Министерство здравоохранения Российской Федерации

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра Неврологии и Нейрохирургии

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Повереннова И.Е.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Алексеев Г.Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Миргородского Александра Вадимовича, 18 лет

Клинический диагноз: Аденома гипофиза

Куратор: студент IV курса лечебного факультета

414 группы

Кузьменков Е.А.

Самара, 2003

Фамилия, имя, отчество больного: Миргородский Александр Вадимович
Возраст, дата рождения: 18 лет (24 X 1984г)
Семейное положение: холост
Место работы и занимаемая должность: студент, Тольяттинский государственный университет
Домашний адрес: г.Тольятти, Автозаводский район, ул.Степана Разина, 67-73
Дата и время поступления: поступил планово, 16.V.2003г. в 1215
Диагноз при поступлении: аденома гипофиза

Клинический диагноз: аденома гипофиза

Жалобы при поступлении
Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, выпадение полей зрения, иногда - двоение в глазах; периодически возникающую тошноту, рвоту, головокружение; на быстро утомляемость, общую слабость.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2001г., когда впервые периодически начал ощущать головные боли и небольшое снижение зрения, на которое больной поначалу не обращал внимания. После перенесенного гриппа в конце февраля 2003г., больной стал отмечать резкое снижение зрения. На приеме у окулиста был поставлен диагноз остигматизма, зрение не коррегировалось линзами. После этого больной был направлен на обследование и лечение в глазную больницу им.Ерошевского. Суть лечения больной уточнить не смог, но точно может сказать, что эффекта не отмечалось. По направлению, больной был отправлен на компьютерную томографию в мае 2003г., где и был поставлен диагноз аденомы гипофиза. Пациент поступил в плановом порядке в СОКБ им.Калинина в отделение нейрохирургии для оперативного удаления аденомы гипофиза.
21.V.2003г. была проведена операция по удалению опухоли.

Общий анамнез (Anamnesis vitae)
1. Физическое и интеллектуальное развитие.
Родился в г.Тольятти, мать родила в возрасте 23 года, доношенный 4200гр.
Роды проходили в течение нескольких часов, со слов матери – срок беременности 40 недель, рано отошли воды. Выписан из роддома через пять дней после рождения. В 4-х месячном возрасте наблюдался у невролога, причину мать больного вспомнить не смогла. Ходить начал в 6 месяцев, говорить – около года.
В 2 года получил травму головы, какую точно, больной вспомнить не смог.
В детском возрасте часто болел простудными заболеваниями, особенно отмечает, начиная с 1,5 лет, частое появление гнойного отита, который проходил без осложнений вплоть до 7-ми летнего возраста, заболевания проявлялось ежегодно, лечение больной вспомнить затрудняется.
В школу пошел в 8 лет, учился хорошо. На данный момент учится в
Тольяттинском государственном университете, со слов больного, успеваемость не страдает.
Половой жизнью начал жить с 18 лет, нерегулярно. Холост.

2. Перенесенные заболевания.
Туберкулез, малярию, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ - отрицает.
Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день с 16 лет, алкогольные напитки употребляет в умеренных количествах.

3. Наследственный анамнез
Семейный анамнез - без осложнений, бабушка и дед больного были сиротами и на здоровье не жаловались, поэтому точно семейный анамнез выявить не удалось.

4. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.
Без особенностей - непереносимости к пищевым продуктам, предметам бытовой химии и лекарственным веществам не отмечает. Переливаний крови в прошлом не было.

Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Внешний вид соответствует полу и возрасту. Осанка правильная. Походка обычная. Нормостенический тип телосложения. Степень упитанности - умеренная. Тургор тканей удовлетворительный.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности, без видимых высыпаний, теплые.

Температура в подмышечной впадине +36,70С; рост 173 см, вес 70 кг.
Видимые слизистые бледного-розового цвета. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа. Волосы на волосистой части головы коротко подстрижены, мягкие.
Подкожно-жировой слой развит хорошо, толщина кожной складки около пупка –
1см. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформаций скелета нет.

Органы дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
Ритм дыхания правильный. Дыхание везикулярное, с частотой 16 раз в минуту, трипов нет.

Сердечно- сосудистая система
Верхушечный (левожелудочковый) толчок определяется в V межреберье на 1,5 см от левой по среднеключичной линии. Границы сердца не увеличены.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС: 76 ударов в минуту. Артериальное давление:120 и 80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный.

Органы пищеварения.
Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый.
Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован.
Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Подкожная венозная сеть не видна.
Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется, живот мягкий, безболезненный.
Селезенка не увеличена, печень из-под реберной дуги не выходит. Желчный пузырь не пальпируется.
Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки