ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА

С.Д. Атаев, М.Р. Абдуллаев.

Нами анализированы истории болезни 162 больных в возрасте от 18 до 80 лет, лечившихся в клинике по поводу послеоперационного перитонита (ПП), возникшего после операций на органах брюшной полости за последние 22 года
(1976-1997). Мужчин было 114 (70,4%), женщин - 48 (29,6%). ПП развился после операций: по поводу острой кишечной непроходимости - у 50 (30,8%) больных; на желудке и пищеводе - у 42 (25,9%); на печени и желчных путях - у 35 (19,7%); на толстой и прямой кишках - у 25 (14,2%); аппендэктомии - у
5 (3,1%); по поводу огнестрельных ранений органов брюшной полости - у 5
(3,1%) больных. Наиболее часто(75%) ПП развивался вследствие несостоятельности швов анастомозов, наложенных на желудочно-кишечный тракт и желчные пути. Развитие ПП способствовали тактические операционные ошибки:

а) не проводилась декомпрессия желудка, кишечника и новокаиновая блокада брыжеек; б) переоценивалась жизнеспособность дестрангулированной кишки, она не резецировалась или производилась "экономная резекция"; в) вследствие недостаточной ревизии брюшной полости оставались нераспознанными заворот, внутреннее ущемление кишки, дефекты стенок желудка, кишок, общего желчного протока и т.д.; г) при завороте и некрозе сигмовидной кишки или полной обтурации её опухолью, производили первичную резекцию с одномоментным наложением анастомоза между концами кишки; д) недостаточно санировалась и неправильно дренировалась брюшная полость и т.д.
Классическое течение ПП, сопровождающееся острой картиной перфорации полого органа, в настоящее время встречается всё реже и реже. У большинства больных ПП протекал атипично, стерто на фоне перенесенного тяжелого оперативного вмешательства и проводимой интенсивной терапии.
Своевременная диагностика ПП и установление показаний к релапаротомии - трудная задача в связи с неспецифичностью симптомов заболевания. В основном приходится ориентироваться на нарастающее ухудшение общего состояния больного в раннем послеоперационном периоде, выраженный болевой синдром несмотря на проводимую анальгезию, упорный парез кишечника, неподдающийся консервативным мероприятиям и тахикардию. В основе диагностики ПП лежит умение хирурга регистрировать, анализировать, правильно объяснить возникающие отклонения в течении послеоперационного периода. Это умение основывается на постоянном личном наблюдении за состоянием больного, объективней оценке всего комплекса изменений, происходящих в состоянии пациента, систематическом лабораторном контроле. Важными ранними симптомами
ПП являются: частый слабый пульс, не соответствующий температуре тела. вздутие живота, нарастающий метеоризм, не ликвидирующийся консервативными мероприятиями, болезненность живота, напряжение мышц, эйфория или депрессия, бессонница, жажда, икота, тошнота, рвота, дегенеративнотоксические и биохимические изменения крови. Любые отклонения от нормального течения послеоперационного периода должны вызвать тревогу и требуют незамедлительных действий по их объяснению и коррекции. Подозрение на развитие перитонита после оперативного вмешательства на органах брюшной полости является достаточным основанием для применения у больного специальных методов исследования. Изменение характера и количества отделяемого из брюшной полости через дренажные трубки, введенные во время операции, лапароцентез через основную операционную рану или в подвздошных областях путём введения "щадящего" катетера, оказывают большую помощь в ранней диагностике ПП. Обзорное и контрастное рентгенологическое исследование органов брюшной полости, лапароскопия, эндоскопия желудка и кишечника, У3И позволяют получить дополнительную и в тоже время очень важную информацию о неблагополучии в брюшной полости. Несмотря на это, релапаротомия по поводу ПП была выполнена после первой операции через 5 сут. и позже у 67,4% больных.
В комплексном лечении ПП, помимо адекватного оперативного вмешательства и проведения традиционной интенсивной терапии, особое значение придавали внутрибражеечной инфузии лекарственных средств, как видоизмененному высокоэффективному методу эндолимфатического лечения. Для этого всем больным ПП в конце операции после тщательной санации брюшной полости в корень брыжейки тонкой кишки вводится и фиксируется кетгутом тонкий хлорвиниловый микроирригатор, используемый обычно для катетеризации подключичной вены. Периферический конец микроирригатора выводится через лапаротомную рану наружу и фиксируется к коже одним швом. Через него 2 раза в сутки вводится лекарственная смесь, состоящая из 500 тыс. ед. ампициллина или другого антибиотика широкого спектра действия и препаратов, улучшающих микроциркуляцию и биоэнергетику в тканях кишечной стенки: 1 мл 1% раствора
АТФ, 10 тыс. Ед. Гепарина, 50 мг гидрокортизона, 100 мг кокарбоксилазы. 100 мл 0,25% раствора новокаина.
Детальность при ПП за последние годы (1988-1997 гг.) по сравнению с предыдущим десятилетием снизялась на 14%.
Отказ хирурга от релапаротомии при ПП по причине безнадежности, бесперспективности, ссылки на тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст пациента неправомерно и является грубой тактической ошибкой, обрекающей больных на неизбежную смерть. Только раннее повторное адекватное хирургическое вмешательство является спасительной мерой при ПП, хотя хирургу не всегда легко преодолеть психологический барьер.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки