Диагностика и лечение синдрома <сухого глаза> у больных, получающих бета-адреноблокаторы

Н.В. Муратова

РГМУ

Проблема диагностики и лечения больных с синдромом «сухого глаза» (ССГ) на почве систематического местного применения глазных капель на основе -адреноблокаторов, перманентно использующихся в медикаментозном лечении больных с глаукомой, продолжает оставаться актуальной на протяжении последних лет [1, 2].

Известно, что постоянные инстилляции -адреноблокаторов имеют следствием снижение основной и рефлекторной слезопродукции, достигающее 28–36% от ее исходного уровня [3, 4, 6]. В результате снижения секреции слезной жидкости нарушается стабильность слезной пленки и развиваются клинические симптомы ССГ [3, 4, 6, 9, 10]. Безусловно, явления ССГ у больных с первичной открытоугольной глаукомой могут быть частично связаны с закономерным снижением слезопродукции в пожилом возрасте и развитием (у больных глаукомой женщин) климактерического синдрома [1]. Однако нашими предыдущими исследованиями Муратова Н.В., 2002 (Клин. офтальмология)[2] было установлено, что у женщин с климактерическим синдромом синдром «сухого глаза» достоверно чаще развивается и имеет заметно большую выраженность все же на фоне систематических инстилляций 0,5%– тимоптика (0,5% – тимолола малеата).

Вместе с тем практикующие офтальмологи относительно редко обращают внимание на признаки ССГ у больных с глаукомой, имеющие несомненно меньшее значение по сравнению с динамической оценкой компенсации у них «основного заболевания». В конечном итоге затрудняется диагностика и, соответственно, своевременное лечение ССГ, находящегося на «заднем плане» на фоне глаукомного процесса. В частности, ни одному из обследованных нами пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, получавших препараты на основе -адреноблокаторов, окулистами поликлиник не был выставлен диагноз ССГ и, соответственно, не была назначена адекватная терапия. Таким образом, рассматриваемая проблема является актуальной для нашей страны и требует дальнейшего изучения.

Цель настоящего исследования состояла в изучении особенностей клинического течения ССГ, стимулированного систематическими инстилляциями препаратов на основе -адреноблокаторов, и разработке оптимального перечня лечебно–диагностических мероприятий, проводимых таким больным.

Материалом работы явились результаты обследования и лечения 87 больных (161 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой, постоянно получающих двукратные инстилляции 0,5% – тимолола малеата (0,5% – тимоптика). Анализируемую группу составили 39 мужчин (74 глаза) и 48 женщин (87) в возрасте 55–75 лет. В контрольную группу вошли 47 мужчин (94 глаза) и 35 женщин (70) аналогичного возраста, не использовавших офтальмогипотензивные средства.

Наряду с традиционными методами офтальмологического обследования, у всех определяли величины суммарной и основной слезопродукции (пробы по О. Schirmer, 1903 и L.T. Jones, 1966) а также стабильность слезной пленки (по M.S. Norn, 1969) [5, 7, 8]. При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы у всех пациентов использовали диагностические витальные красители: 0,1%– флюоресцеин – натрия и 1%– бенгальский–розовый. При оценке результатов биомикроскопии и витального окрашивания руководствовались известным правилом S.C.G.Tseng (1994). Если обнаруженные дегенеративные изменения локализуются в экспонируемой зоне роговицы и конъюнктивы, т.е. в пределах открытой глазной щели, то, вероятнее всего, они вызваны развивающимся ССГ. Если же эти изменения обнаруживаются и в участках, прикрытых веками, то их причина, скорее всего, не связана с ксерозом [11].

Результаты клинического обследования пациентов представлены в таблице 1. Из таблицы видно, что частота и выраженность клинических признаков ССГ у больных, систематически получающих глазные капли на основе -адреноблокаторов, существенно превышают таковые у больных из контрольной группы (0,05<p<0,01). Установлено также (табл. 2), что ССГ протекает в более тяжелой форме у женщин (различия, однако, статистически не значимы; p>0,05). Возможно, это связано с развившимся у них к моменту обследования климактерическим синдромом.

Наиболее частыми симптомами ССГ явились уменьшение или отсутствие слезных менисков, складка бульбарной конъюнктивы, локализующаяся над свободным краем нижнего века, ощущение «инородного тела» в конъюнктивальной полости, дегенерация эпителиальных клеток конъюнктивы, диагностированная по результатам биомикроскопии с использованием 1% раствора бенгальского–розового. Диагностически значимыми признаками ССГ у обследованных явились также ощущения «жжения» и «сухости» в глазах, усиливающиеся при воздействии на глаз кондиционированного воздуха, ветра, дыма (в том числе от сигарет), а также конвекции воздуха от тепловентиляторов. Рассматриваемые клинические признаки оказались сходными с данными клинического обследования больных с ССГ различной этиологии (в том числе на фоне системных заболеваний), описанными различными авторами [1, 11, 12].

Данные, полученные при исследовании слезопродукции и стабильности слезной пленки у всех обследованных, приведены в таблице 3.

Установлено, что все исследованные параметры у пациентов, получающих инстилляции 0,5% тимоптика, имели заметные отличия от соответствующих величин, определенных при обследовании контрольной группы. Так, показатели стабильности слезной пленки в анализируемой группе больных имели достоверно более низкие значения, чем у людей соответствующего возраста, не применявших глазные капли на основе -адреноблокаторов. Аналогичная закономерность прослеживались в результатах исследования слезопродукции.

При этом значительно большие нарушения стабильности слезной пленки, а также всех исследованных параметров слезопродукции зафиксированы у женщин с развившимся к моменту обследования климактерическим синдромом (в фазе постменопаузы).

Таким образом, в патогенезе ССГ, развивающегося на фоне систематических инстилляций в конъюнктивальную полость глазных капель на основе -адреноблокаторов, основное значение имеет снижение основной и рефлекторной секреции слезной жидкости, сопровождающееся нарушением стабильности прекорнеальной слезной пленки. Безусловно, следует также иметь в виду возможность развития у таких больных ССГ климактерического (у женщин) или другого (синдром Съегрена и т.п.) генеза, имеющего значение в соответствующем возрасте.

В целях оценки возможностей медикаментозной компенсации ССГ, развивающегося на почве инстилляций -адреноблокаторов, нами проанализированы долговременные результаты лечения 29 таких больных (55 глаз). Всем пациентам в конъюнктивальную полость больного глаза инстиллировали гелевый препарат Офтагель (Santen, Финляндия) с периодичностью 2–3 раза в сутки. В последующем частоту инстилляций препарата определяли, ориентируясь прежде всего на субъективные ощущения больного и динамику стабильности слезной пленки.

Результаты проводимой терапии, оцененные на 30–й день, после первого года и после полутора лет лечения, представлены в табл. 4. Из таблицы видно, что уже в течение первого месяца лечения достоверно уменьшается выраженность субъективного дискомфорта, определенного по результатам суммирования основных субъективных признаков ССГ по четырехбалльной шкале. Одновременно у всех больных достоверно повышалась стабильность слезной пленки. Следует отметить, что эффект от проводимой терапии наступает уже в течение первого месяца лечения Офтагелем и сохраняется на прежнем уровне в течение всего срока наблюдения с тенденцией к его незначительному снижению. В отношении выраженности объективных признаков ССГ отмечена тенденция к ее незначительному снижению, по мере увеличения сроков проводимой терапии. В то же время динамики со стороны основных параметров слезопродукции на фоне лечения нами не отмечено.

Таким образом, длительное назначение инстилляций в конъюнктивальную полость -адреноблокаторов требует целенаправленного клинико–функционального обследования таких больных в целях ранней диагностики развивающегося у них ССГ. В перечень обязательных диагностических методов следует внести биомикроскопию глазного яблока с использованием 1% раствора бенгальско го–розового, исследование стабильности слезной пленки, основной и рефлекторной слезопродукции. Своевременное назначение таким больным препаратов «искусственной слезы» позволяет существенно уменьшить выраженность клинических и функциональных признаков этого заболевания. В дальнейшем предполагается оценить эффективность в рассматриваемых целях временной и постоянной окклюзии слезных канальцев.

Список литературы

1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично–конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). – СПб.: «Сага», 2002. – 142с.

2. Муратова Н.В. «Статья из клинической офтальмологии».

3. Coakes R.L., Mackie I.A., Seal D.V. Effects of long–term treatment with timolol on lacrimal gland function. // Brit. J. Ophthalmol. – 1981. – Vol.65, №9. – P. 603–605.

4. Gobbels M., Monks T., Spitznas M. Effect of topical 0.5% timolol on tear flow in patients with primary open–angle glaucoma as assessed by fluorophotometry. // Germ. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol.2, №4–5. – P. 241–245.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки