| |Жалобы. Объективное исследование. |Лечение |
|Повод к |Диагноз. |Госпитализаци|
|вызову | |я. |
|дежурство |10 февраля 24 часа | |
|Исаков |Больной жалуется на боли в области |Sol. Analgini|
|Альберт |сердца, усиливающиеся при глубоком |4.0-50% + |
|Тихонович,58|вдохе, кашле, иррадиирующие в спину, |Sol. |
|лет |левую лопатку, плечо. Боль возникла |Dimedroli |
|-плохо с |сегодня утром, внезапно, при вставании|1.0-1% -вм |
|сердцем |с кровати. Вчера вечером подвергся |Даны |
|строитель |длительному переохлаждению на фоне |рекомендации |
| |физической нагрузки. |по |
| |Общее состояние удовлетворительное |дальнейшему |
| |Сознание ясное. Т-36.7 Кожа бледная, |лечению. |
| |сухая, слизистые обычного, розового | |
| |цвета. Грудная клетка симметрична, | |
| |левая половина отстает при дыхании. В | |
| |легких дыхание везикулярное, жесткое. | |
| |Ч Д 14 в минуту. Тоны сердца ясные, | |
| |ритмичные, АД-14080 мм рт | |
| |ст.(нормальное 130-14080-90). При | |
| |перкуссии границы сердца в пределах | |
| |нормы. Пульс 88 ударов в минуту, | |
| |удовлетворительных свойств. Живот | |
| |мягкий, безболезненный при пальпации. | |
| |Печень по краю реберной дуги, размеры | |
| |печени по Курлову 10-9-7см. селезенка | |
| |не пальпируется. Симптомов раздражения| |
| |брюшины нет. Физиологические | |
| |отправления не нарушены. Область почек| |
| |не изменена, поколачивание по | |
| |поясничной области безболезненно. | |
| |Диурез в норме. Рефлексы сохранены, | |
| |одинаковые с обеих сторон. | |
| |Патологические рефлексы не | |
| |определяются, менингиальных симптомов | |
| |нет. | |
| |Местный статус. Пальпация по ходу | |
| |3-4-го ребра резко болезненна, | |
| |выраженная болезненность при пальпации| |
| |паравертебральных точек на уровне | |
| |С5-С10. Осевая нагрузка на позвоночник| |
| |болезненна в грудном отделе. | |
| |С целью исключения острой коронарной | |
| |патологии была снята ЭКГ. | |
| |На ЭКГ: ритм синусовый. Правильное | |
| |положение электрической оси сердца. | |
| |ЧСС 88 ударов в минуту. Данных за | |
| |острую коронарную патологию нет. | |
| |Диагноз. Остеохондроз грудного отдела | |
| |позвоночника. Торакоалгия. | |
|Семенов Иван|Больного беспокоит приступ удушья на |Sol. |
|Петрович 59.|протяжении 2-х часов, сопровождающийся|Euphillini |
| |сильным, непродуктивным кашлем, |2.4%-10.0 |
|-трудно |затрудненным выдохом. Из анамнеза (по |Sol. NaCl |
|дышать |данным амбулаторной карты) известно, |0.9%-10.0-в/в|
|разнорабочий|что больной с 1975 года страдает | |
| |аллергической бронхиальной астмой, |После |
| |гормоннезависимой. Пользуется |инъекции |
| |сальбутамолом для купирования |состояние |
| |приступов. Приступы возникают 2-3 раза|больного |
| |в месяц и обычно хорошо купируются |улучшилось, |
| |ингаляторами. Данный приступ возник |пропала |
| |около 2-ух часов назад, не купируется |экспираторная|
| |ингаляцией сальбутамола. |одышка, |
| |Объективно. Общее состояние средней |появился |
| |степени тяжести, сознание ясное, кожа |продуктивный |
| |бледная, цианотичная, сухая. Т-36.6 |кашель с |
| |Положение вынужденное, больной |отделением |
| |упирается руками в кровать, на которой|незначительно|
| |сидит. Грудная клетка эмфизематозна, |го количества|
| |при дыхании участие вспомогательной |вязкой |
| |мускулатуры в акте выдоха .При |мокроты. В |
| |пальпации грудная клетка ригидна. |легких |
| |Голосовое дрожание ослаблено по всем |дыхание |
| |легочным полям. При топографической |жесткое, |
| |перкуссии легких увеличение границ |количество |
| |легких на одно межреберье. При |сухих хрипов |
| |исследовании экскурсии легких |значительно |
| |определяется снижение экскурсии до 3 |уменьшилось. |
| |см. При сравнительной перкуссии над |ЧД 18 в |
| |всей поверхностью легких определяется |минуту. |
| |коробочный звук. ЧД 26 в минуту, | |
| |экспираторная одышка. В легких сухие, | |
| |свистящие хрипы, определяемые даже на | |
| |расстоянии. Тоны сердца приглушены, | |
| |ритмичные, АД 150/90 мм рт ст. Пульс | |
| |90 в минуту, хорошего наполнения, | |
| |напряжения. Перкуторно границы сердца | |
| |в пределах нормы. Живот мягкий, | |
| |безболезненный при пальпации, печень | |
| |по краю реберной дуги, селезенка не | |
| |пальпируется. Физиологические | |
| |отправления не нарушены. Область | |
| |мочевого пузыря и почек не изменена, | |
| |поколачивание по поясничной области | |
| |безболезненно. Рефлексы сохранены, | |
| |живые, одинаковые с обеих сторон. | |
| |Менингиальных знаков нет. | |
| |Диагноз. Бронхиальная астма, | |
| |аллергическая, гормоннезависимая, | |
| |затянувшийся приступ. | |
|Марченко |Жалобы на головную боль, особенно в |Sol. |
|Валерия |затылочной области, пульсирующую, |Clophelini |
|Николаекна |тошноту, двукратную рвоту съеденной |0.01%-1 ml + |
|67 лет |пищей, головокружение, шум в ушах. | |
|-высокое А Д|Данное состояние около 2-ух часов. |Sol. Natrii |
| |Приняла одну таблетку адельфана, |Chloridi |
|пенсионерка |спустя час одну таблетку эналаприла |0.9%-10 ml |
| |без эффекта. По данным амбулаторной |в/в медленно,|
| |карты страдает симптоматической |под контролем|
| |артериальной гипертензией второй |АД. |
| |стадии, отмечает подъём артериального |Sol. |
| |давления до 240/120мм рт ст. |Furosemidi |
| |Нормальным считает давление 160/90 мм |1%-2ml в/м. |
| |рт ст. Регулярно таблетки не |Спустя 10 |
| |принимает. У участкового врача не |минут АД |
| |наблюдается. |180/90 мм рт |
| |Объективно: Общее состояние средней |ст. Состояние|
| |степени тяжести. Сознание ясное, |больной |
| |кожные покровы гиперемированы, видимые|значительно |
| |слизистые обычного цвета. |улучшилось. |
| |Периферические лимфоузлы не |Больной |
| |пальпируются. Больная избыточного |назначен |
| |питания. Грудная клетка симметрична, |строгий |
| |обе половины одинаково участвуют в |постельный |
| |акте дыхания. Ч Д 16 в минуту. При |режим в |
| |топографической перкуссии легких |течении |
| |границы в пределах нормы. При |ближайших |
| |сравнительной перкуссии по всем |2-ух часов во|
| |легочнам полям ясный легочный звук. |избежании |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент |ортостатическ|
| |второго тона над аортой. |ого коллапса.|
| |Патологических шумов не выслушивается.|От |
| |При топографической перкуссии сердца |предложенной |
| |определяется расширение границ сердца |госпитализаци|
| |влево на 2 см. АД 220/ 110 мм рт ст. |и больная |
| |Пульс 68 в минуту, напряжен. Дефицита |отказалась. |
| |пульса нет. Живот мягкий, | |
| |безболезненный при пальпации, печень | |
| |не пальпируется из-за выраженного | |
| |подкожно жирового слоя. Селезенка не | |
| |пальпируется. Стул нормальный. | |
| |Поколачивание по поясничной области | |
| |безболезненно. Цвет мочи не изменен. | |
| |Неврологический статус: Реакция | |
| |зрачков на свет прямая и | |
| |содружественная D=S. Рефлексы | |
| |сохранены, живые, одинаковые с обеих | |
| |сторон. Патологических рефлексов нет. | |
| |Менингиальные знаки не определяются. | |
| |Сила мышечных групп одинаковая справа | |
| |и слева. | |
| |На ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение ЭОС| |
| |влево. ЧСС 68 ударов в минуту. | |
| |Признаки гипертрофии левых отделов | |
| |сердца( отклонениеЭОС влево; R1>10mm;R| |
| |V5-V6 > 16 mm;TV1>TV6; смещение | |
| |переходной зоны в V4-V5 ) Данных за | |
| |острую коронарную патологию нет. | |
| |Диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой | |
| |стадии. Гипертонический криз. | |
|Сергеев |Жалобы на режущие, колющие боли в |Больной на |
|Андрей |эпигастральной области, тошноту, |носилках |
|Петрович 39 |многократную рвоту, отрыжку кислым, |госпитализиро|
|лет |слабость, головокружение. Боли |ван в |
|Банкир |появились около 3-ёх часов назад. |хирургическое|
|-болит живот|Тошнота, отрыжка кислым беспокоит уже |отделение |
| |около недели. Из анамнеза (по данным |дежурной |
| |амбулаторной карты) известно, что |больницы. |
| |больной страдает язвенной болезнью | |
| |тела желудка с доброкачественным | |
| |течением с 1995 года. Операций не | |
| |было. Больной отмечает, что уже около| |
| |недели изменился характар стула- стул | |
| |стал дёгтеобразный. | |
| |Объективно. Общее состояние средней | |
| |степени тяжести. Сознание ясное. | |
| |Больной пониженного питания. Положение| |
| |в постели у больного вынужденное – | |
| |больной лежит на боку, с приведенными | |
| |к животу коленками. Кожные покровы | |
| |бледные, влажные, видимые сизистые | |
| |бледно-розового цвета. Грудная клетка | |
| |правильной формы, симметрична, обе | |
| |половины одинаково участвуют в акте | |
| |дыхания. ЧД 18 в минуту. При | |
| |топографической перкуссии легких | |
| |границы легких в пределах нормы. При | |
| |сравнительной перкуссии над всей | |
| |поверхностью легких ясный легочный | |
| |звук. Аускультативно в легких дыхание | |
| |везикулярное, хрипов нет. | |
| |АД 110/80 мм рт ст. ( нормальным | |
| |считает давление 130-140/80 мм рт ст.)| |
| |Пульс слабого наполнения, напряжения | |
| |Частота 90 в минуту. Границы сердца в | |
| |пределах нормы. При аускультации | |
| |сердца тоны ритмичные, приглушены. | |
| |Верхушечный толчок в 5-ом межреберье, | |
| |нормальной площади, высоты, силы. | |
| |Язык обложен белым налетом. Живот | |
| |правильной округлой формы, пупок | |
| |втянут.при пальпации живота | |
| |определяется мышечная защита в | |
| |эпигастральной области.Пальпация | |
| |живота в этой области резко | |
| |болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга | |
| |слабо положителен. Стул черный. Печень| |
| |по краю реберной дуги, край печени | |
| |гладкий, безболезненный. Размеры | |
| |печени по Курлову 9-8-7см. | |
| |Поколачивание по поясничной области | |
| |безболезненно. Цвет мочи не изменен. | |
| |Дизурических расстройств нет. | |
| |Рефлексы сохранены, живые, одинаковые | |
| |с обеих сторон. Патологических | |
| |рефлексов нет, менингиальные знаки не | |
| |определяются. | |
| |С целью исключения абдоминальной формы| |
| |инфаркта миокарда была снята ЭКГ: | |
| |Ритм синусовый, правильное положение | |
| |ЭОС. Данных за острую коронарную | |
| |патологию нет. | |
| |Диагноз: Язвенная болезнь желудка, с | |
| |локализацией язвы в фундальном отделе,| |
| |обострение. | |
| |Осложнение: Желудочное кровотечение.| |
| |Перфорация стенки желудка. | |
|Толстова |Жалобы на слабость, головную боль, |Больная |
|Марина |повышение температуры тела до 38,9 С, |госпитализиро|
|Николаевна |кашель с отделением незначительного |вана в |
|27 лет |количества мокроты. Данное состояние |терапевтическ|
|Проводник |длится около 5-ти дней. Принимала |ое отделение |
|-температура|парацетамол, анальгин с незначительным|по месту |
| |и кратковременным эффектом. С |жительства. |
| |сегодняшнего дня появились боли в | |
| |грудной клетке в нижних отделах | |
| |справа. | |
| |Общее состояние средней степени | |
| |тяжести. Сознание ясное. Положение в | |
| |постели активное. Больная пониженного | |
| |питания. Кожные покровы бледные, | |
| |акроцианоз. Периферические л/у не | |
| |пальпируются. Конфигурация суставов не| |
| |изменена. | |
| |Носовое дыхание свободное. Грудная | |
| |клетка правильной формы, симметрична. | |
| |Правая половина отстает в акте | |
| |дыхания.ЧД 18 в минуту. При пальпации | |
| |грудная клетка эластична, пальпация | |
| |грудной клетки болезненна справа. | |
| |Голосовое дрожание усилено в правых | |
| |отделах, на уровне 8-12 ребра, по | |
| |линиям средней, задней подмышечной, | |
| |лопаточной. При сравнительной | |
| |перкуссии легких ясный легочный звук,| |
| |в нижних отделах справа притупление | |
| |перкуторного звука. При | |
| |топографической перкуссии границы | |
| |легких в пределах нормы. Экскурсия | |
| |легочного края снижена до 4 см справа.| |
| |При аускультации в нижних отделах | |
| |справа выслушиваются влажные | |
| |среднепузырчатые хрипы. Бронхофония в | |
| |этих отделах усилена. | |
| |АД 120/80 мм рт ст. Пульс 84 удара в | |
| |минуту удовлетворительных свойств.Тоны| |
| |сердца ясные, ритмичные. Границы | |
| |абсолютной и относительной сердечной | |
| |тупости в пределах нормы. | |
| |Живот правильной, округлой формы, при | |
| |поверхностной пальпации мягкий, | |
| |безболезненный. Симптомов раздражения | |
| |брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, | |
| |оформленный. Область почек не | |
| |изменена, поколачивание по поясничной | |
| |области безболезненно. Рефлексы, | |
| |сохранены, живые, одинаковые с обеих | |
| |сторон, патологических рефлексов нет, | |
| |менингиальные знаки не определяются. | |
| |Диагноз: Острая очаговая пневмония в | |
| |нижних отделах справа? | |

Дежурство 15 февраля 18 часов

|Абрамов Юрий|Жалобы на резкие боли в животе |Sol. |
| |режущего характера, интенсивные, |Glucosae |
|Васильевич |распространенные по всему животу, |5%-400 ml.+ |
|60 лет |особенно интенсивные в надчревной и |4 ml |
|Рабочий |околопупочной областях, |кордиамина =|
|–боли в |головокружение, слабость, адинамию. |в/в капельно|
|животе |Резкие боли в животе появились около 6| |
| |часов назад, больной принял 2 таб. |Больной |
| |Пенталгина-Н, боли не уменьшились. Со |госпитализир|
| |слов больного умеренные боли отмечает |ован на |
| |уже около недели, по вечерам была |носилках в |
| |тошнота, около 2 дней назад |хирургическо|
| |однократная рвота( цвет рвотных масс |е отделение |
| |со слов больного обычный). |г/б №4 |
| |Указаний на язвенную болезнь в | |
| |амбулаторной карте нет, раннее | |
| |подобных жалоб не предявлял. Травм не | |
| |было. Аппендэктомия в 99 г. без | |
| |осложнений. | |
| |Объективно состояние средней степени | |
| |тяжести, адекватен, ориентирован. В | |
| |постели лежит стараясь не двигаться. | |
| |Кожные покровы бледные, влажные, | |
| |видимые слизистые бледно-розовые. | |
| |Переферические лимфатические узлы не | |
| |пальпируются. Отеков нет. | |
| |Грудная клетка симметрична, при | |
| |пальпации безболезненна, голосовое | |
| |дрожание одинаково во всех отделах. | |
| |Границы легких в норме, при перкуссии | |
| |отмечается легочный звук. | |
| |Аускультативно- во всех отделах | |
| |определяется норм. везикулярное | |
| |дыхание. ЧД 18 в минуту. | |
| |Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС | |
| |94 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. | |
| |Границы сердца в норме. | |
| |Язык влажный, не обложен. Живот | |
| |правильной формы, не участвует в акте | |
| |дыхания. Поверхностная пальпация | |
| |живота резко болезненна, определяется | |
| |мышечная ригидность в надчревной | |
| |области, симптом Щеткина-Блюмберга | |
| |резко положительный. При ректальном | |
| |исследовании стул | |
| |черный-дегтеобразный. Печень по краю | |
| |реберной дуги, селезенка не | |
| |пальпируется. Поколачивание по | |
| |поясничной области безболезненно, | |
| |дизурических расстройств не | |
| |отмечается. | |
| |Рефлексы живые, патологических | |
| |рефлексов не отмечается. | |
| |D.S.: Язвенная болезнь желудка. | |
| |Желудочное кровотечение. Спонтанная | |
| |перфорация стенки желудка. | |
|Ребров |Жалобы на головокружение, тошноту, | |
|Виктор |неоднократную рвоту не приносящую | |
|Васильевич |облегчения, головную боль умеренной | |
|78 лет, |интенсивности, локализующуюся в лобной| |
|пенсионер |части головы, онемение и затруднение | |
| |движения в правой руке и ноге. | |
| |Заболел остро, около 4 часов назад | |
| |после большой физической нагрузки( | |
| |переносил мебель) , появились данные | |
| |жалобы, рвота и онемение конечностей | |
| |за прошедшие 4 часа усилились. | |
| |Медицинских препаратов не принимал. | |
| |Похожей симптоматики ранее больной не | |
| |отмечал. В анамнезе ИБС в течении 15 | |
| |лет, обширный трансмуральный инфаркт | |
| |миокарда 3 года назад, по данным | |
| |амбулаторной карты НК 2 степени | |
| |последние 2 года. | |
| |Обьективно: Состояние средней степени | |
| |тяжести, адекватен. Кожные покровы | |
| |бледные, влажные. Периферические | |
| |лимфатические узлы не пальпируются, | |
| |отеков нет. Грудная клетка | |
| |симметрична, при пальпации | |
| |безболезненна, голосовое дрожание | |
| |одинаково во всех отделах, Границы | |
| |легких в норме, при перкуссии | |
| |отмечается нормальный легочный звук. | |
| |Аускультативно- во всех отделах | |
| |определяется нормальное везикулярное | |
| |дыхание. ЧД 20 в минуту. | |
| |Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС | |
| |92 в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст. | |
| |Границы сердца в норме. | |
| |Живот мягкий, симметричный, | |
| |безболезненный, поверхностная и | |
| |глубокая пальпация без патологии. | |
| |Печень по краю реберной дуги, | |
| |селезенка, почки не пальпируются, | |
| |симптом Пастернацкого отрицательный | |
| |Отмечается нарушение кожной | |
| |чувстительности на всех учасках кожи | |
| |правых конечностей. Рефлексы живые. | |
| |Отмечается умеренная мыжечная | |
| |ригидность затылочных мыжц, симптом | |
| |Бабинского – положительный. Зрачки | |
| |одинаковой формы, реакция на свет- | |
| |прямая, сотружественная. | |
| |D.S. : ОНМК в бассейне правой мозговой| |
| |артерии. Переф. гемипарез правых | |
| |конечностей | |
| |ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК | |
| |2 ст. | |
|Старов |Жалобы на боли в области лица, | |
|Василий |головокружение, тошноту | |
|Михайлович |Из анамнеза известно, что больной был | |
|21 год, |избит около 2 часа назад, удары в | |
|студент |основном пришлись на мягкие ткани лица| |
|- избили |и волосистую часть головы, во время | |
| |драки терял сознание, хронологию | |
| |событий вспоминает с трудом. | |
| |Обьективно: Состояние средней степени | |
| |тяжести, адекватен, контакт с больным | |
| |умеренно нарушен, больной заторможен. | |
| |Кожные покровы бледной окраски, сухие.| |
| |Лимфатические узлы не пальпируются, | |
| |отмечается умеренный отек мягких | |
| |тканей лица. | |
| |Грудная клетка без ушибов, границы | |
| |легких в норме, при перкуссии | |
| |определяется нормальный легочный звук.| |
| |Аускультативно во всех точках | |
| |аускультации определяется нормальное | |
| |везикулярное дыхание, хрипов нет. | |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 в| |
| |минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., границы | |
| |сердца в норме. | |
| |Язык влажный, не обложен. Живот без | |
| |ушибов и ссадин, симметричный, мягкий,| |
| |безблезненный при пальпации, печень по| |
| |краю реберной дуги, размеры по Курлову| |
| |10*8*7, селезенка не пальпируется, | |
| |перкуссия живота без патологии во всех| |
| |отделах определяется кишечный | |
| |тимпанит, при аускультации | |
| |определяются обычные кишечные шумы. | |
| |Симптом Пастернацкого отрицательный, | |
| |почки не пальпируются. | |
| |Патологических рефлексов не | |
| |отмечается, изменения кожной | |
| |чувствительности нет, нормальные | |
| |рефлексы живые. Зрачки нормальной | |
| |формы реакция на свет прямая, | |
| |сотружественная, нистагма не | |
| |отмечается. | |
| |D.S. | |
|Садкова |Контакт с больной затруднен, со слов |1.)Вызвана |
|Елена |родственников вызвала СМП для |неврологичес|
|Сергеевна |транспорта больной в |кая бригада |
|79 лет, |нейро-хирургическое отделение 4 |2.)Рана на |
|пенсионерка |городской больницы по направлению |голове |
| |учаскового врача. |обработана |
| |An. Morbi: С 6/03 около 10 часов |раствором |
| |больная была обнаружена родственниками|перекиси |
| |без сознания на полу с разбитой |водорода, |
| |головой. Был вызван участковый |произведена |
| |терапевт. |перевязка |
| |St. presents: Общее состояние тяжелое,|головы |
| |больная в сопоре, конституция |3.) |
| |гиперстеническая, повышенного питания.|Произведена |
| |Кожные покровы бледные, сухие. |иньекция |
| |Периферические лимфатические узлы не |Sol. |
| |пальпируются, отеков нет. Над легкими|Pyracetami |
| |дыхание ослабленное, везикулярное, |20%-5,0 |
| |хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту, |В/м |
| |ритмичное, тоны сердца приглушены. ЧСС|4.)Госпитали|
| |84 в минуту, пульс удовлетворительного|зация в НХО |
| |наполнения, напряжения. АД 130/80 мм. |4 гор. |
| |Рт. Ст. Живот при пальпации мягкий, |Больницы. |
| |безболезненный. Печень по краю | |
| |реберной дуги. Селезенка, почки не | |
| |пальпируются. | |
| |Зрачки S

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки