Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра нервных болезней педиатрического факультета зав. кафедрой проф. Петрухин А. С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель: Втюрина М. Б.

Куратор: Шишанов С. Н., 564 А группа

Москва 2000 г.

Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество: Шульц Ольга Николаевна
Возраст: 11 лет (дата рождения 27.08.88)
Постоянное место жительства: г. Прохладный, ул. Зорге, дом 20
Дата поступления: 10.05.2000 г.
Дата курации: 17.05.2000 г.
Клинический диагноз: парциальная симптоматическая (височная) эпилепсия. Полиморфные припадки.

Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1996 года, когда впервые отмечались тонико- клонических судороги, полная потеря сознания, что длилось, со слов матери, около 30 минут. С этого времени девочка состоит на учёте у невропатолога. Приступы регулярные до 5 – 6 раз в день, 1 раз в месяц. Лечилась по месту жительства без эффекта.
10.05.2000 больная госпитализирована в неврологическое отделение РДКБ для обследования и лечения.

Anamnesis vitae:

Родилась 27.08.88, вторым ребенком в семье. Беременность ироды протекали без осложнений.
Рост и развитие соответствовало возрастным нормам. Из-за наличия астматического бронхита все плановые прививки были сделаны с некоторым изменением сроков.
Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, корь, астматический бронхит, ОРЗ- частые (3-4раза/год).
Наследственность не отягощена (известно, что старший брат здоров).
Аллергологический анамнез не отягощен: аллергии на продукты питания, лекарственные препараты, вакцины не было.

Основные жалобы больного

На момент поступления девочка предъявляла жалобы на серию приступов в течении дня: около 5 длительностью около 2 – х минут каждый, сопровождавшихся потерей сознания. Приступ начался с ощущения головокружения, слабости во всём теле и чувстве онемения и тяжести, затем возникла темнота в глазах. Данная симптоматика длилась около 5 минут, после чего наступала потеря сознания. После первого приступа девочка пришла в себя и ощущала неприятный запах: испорченной пищи, похожей на плесень – в течении 1 минуты. Последующие периоды восстановления сознания сопровождались рвотой, диффузными головными болями, тонико-клоническими судорогами генерализованного характера, ломотой во всём теле. Девочка ощущала затруднение дыхания (вдоха), боли в сердце колющего характера.
После серии приступов девочка чувствовала слабость, разбитость, сонливость.

На момент курации девочка предъявляла жалобы на головные боли, беспокоящие в течении 3 – х недель, разлитого характера, преимущественно в затылочной области. Боли возникают во второй половине дня, проходят после отдыха в горизонтальном положении.

Status praesens:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы розовые, сыпи нет, при пальпации эластичные, умеренно влажные. Видимые слизистые розового цвета, склеры белые.
Подкожно жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно, при пальпации отеков нет.
Периферические группы лимфоузлов не пальпируются.
Мышечная система развита по возрасту, сила мышц хорошая.
Кости правильной формы, болезненности при пальпации и перкуссии нет.
Симметричные суставы обычной формы, деформации, отеков, t0 , болезненности нет. Объем движений в симметричных суставах не нарушен, пассивные и активные движения в суставах в полном объем.

Дыхательная система: дыхание через нос свободное, тип дыхания грудной, грудная клетка цилиндрической формы, участвует в акте дыхания.
Перкуторно над всеми полями легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 18/мин.
Сердечно сосудистая система: при осмотре центрального и периферического цианоза нет. При пальпации: пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧСС- 76уд/мин. При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации – сердечные тоны ясные, ритмичные.
Пищеварительная система:
При осмотре слизистая полости рта розовая, миндалины не увеличены, язык влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При глубокой пальпации: пальпируется слепая и сигмовидная кишка в виде мягкого, эластичного тяжа d-0,5cм, безболезненная. Печень и селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Аппетит хороший. Стул 1раз/сут, оформленный.
Система органов мочеотделения:
Дизурических расстройств нет. Поясничная обл. при осмотре не изменена, отеков нет. При пальпации: почки, и мочевой пузырь не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточника болезненности нет.
Симптом поколачевания отрицательный. Половые органы развиты по женскому типу. Мочеиспускание не нарушено.

Неврологический статус:

Общемозговые симптомы: Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени, хорошо и правильно отвечает на поставленные вопросы, адекватное отношение к собственной болезни. Интеллект развит хорошо, соответствует возрасту. На момент осмотра жалоб на головные боли, судороги нет, Головокружения, шума в голове, тошноты и рвоты нет.
Менингеальные симптомы: менингеальной позы (как следствие рефлекторного тонического сокращения мышц при поражении мозговых оболочек ) нет.
Регидности затылочных мышц (повышенный тонус мышц разгибателей шеи) нет, при попытки пригнуть голову к груди сопротивление не ощущается.
Гиперестезии (повышенная общая кожная чувствительность), светобоязни и гиперакузии (повышенная чувст. к слуховым и зрительным раздражителям) нет.
С-мы Кернига, верхний и нижний Брудзинского, Гиллена, Фанкони, Мейтуса
(невозможность сесть в постели при фиксации коленных суставов), отрицательны.

Черепномозговые нервы:
1 пара - обонятельный нерв ( n. olfactorius )
Жалобы на обонятельные галлюцинации с 7-летнего возраста. Возникают во второй половине дня сощущения неприятного запаха испорченной пищи, через несколько минут самостоятельно проходят. Обоняние сохранено с обоих сторон, запахи различает. Обонятельные галлюцинации не наблюдаются. D = S.
Нарушения обоняния : Гипосмия - снижение остроты обоняния, а также аносмия ,нередко сопровождается снижением вкусовых ощущений, снижением аппетита (врожденная особенностью, поражение обонятельных путей, заболевания носовой полости). Гиперосмия - обострение обоняния
(например, во время менструации, беременности). Дизосмия -извращение обоняния. Раздражение височной доли в области гиппокампа приводит к появлению обонятельных галлюцинаций (например, обонятельная аура перед судорожным припадком). При очаговом раздражении в области первичных обонятельных центров ощущаются неприятные запахи.
Область гиппокампа и другие отделы обонятельного мозга входят в так называемую лимбическую систему, которая играет важную роль в регуляции вегетативных функций и эмоциональных реакций, связанных с инстинктами. В связи с этим нарушение обоняния у детей нередко сопровождается нарушениями в эмоционально-волевой сфере.

II пара— n. opticus, зрительный нерв.
Острота зрения обоих глаз не нарушена. Цветоощущение не нарушено.
Исследование зрительного анализатора.
Исследование глазного дна: место выхода зрительного нерва в сетчатку
- сосок зрительного нерва - можно наблюдать визуально с помощью офтальмоскопа.
Острота зрения (visus) исследуется при помощи специальных таблиц.
Снижение остроты зрения, не коррегирующееся очками, называется амблиопией, полная потеря зрения — амаврозом. В клинике особое значение имеет нарастающее снижение остроты зрения.
У маленьких детей исследуют не остроту зрения, а реакцию на свет, на предметы. С этой целью проверяют прямую и содружественную зрачковые реакции, прослеживание взглядом за движением предмета, узнавание знакомых лиц.
Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц, цветовых картинок, фигур. Ахроматопсия - полная цветовая слепота; дисхроматопсия - нарушение восприятия отдельных цветов, чаще врожденное. Среди дисхроматопсий наиболее распространен дальтонизм — неспособность различать зеленый и красный цвета. Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются реже (например, видение всего окружающего в желтом цвете – ксантопсия - при отравлении акрихином, сантонином).

Исследование поля зрения: для приблизительной оценки обследуемого просят смотреть вперед, закрыв один глаз, и медленно перемещают молоточек из-за головы кпереди. Обследуемый должен отметить момент, когда он заметит молоточек. Можно предложить больному указать середину предмета. Для более точной оценки используют периметр, благодаря которому можно вычертить карту полей зрения.
Сужение поля зрения со всех сторон называется концентрическим, выпадение отдельных его участков— скотомой, выпадение половины зрения называется гемианопсией. (гетеронимные). Гомонимная гемианопсия это выпадение одноименных половин полей зрения (правых или левых) каждого глаза. Гетеронимная гемианопсия— выпадение разноименных половин полей зрения (обеих внутренних или наружных). Гетеронимная гемианопсия бывает двух видов: битемпоральная— выпадение височных (наружных) полей зрения и биназальная — выпадение внутренних (назальных) половин. Кроме того, встречается квадрантная гомонимная гемианопсия — выпадение квадрантов зрительного поля (верхних или нижних)
Топический диагноз: при поражении сетчатки или зрительного нерва возникает на стороне поражения либо слепота, либо снижение остроты зрения, концентрическое сужение поля зрения. При поражении отдельных волокон зрительного нерва выявляются скотомы.

При слепоте, связанной с поражением зрительного нерва, исчезает прямая реакция зрачка на свет, поскольку выпадает афферентная часть зрачкового рефлекса. Но так как эфферентная часть зрачкового рефлекса сохранена (эти волокна проходят в составе III пары), содружественная зрачковая реакция при освещении здорового глаза остается.
При локализации очага в области медиальной части хиазмы - битемпоральная гемианопсия. Подобная картина может отмечаться например, при опухоли гипофиза. Двустороннее поражение латеральных отделов хиазмы приводит к возникновению биназальной гемианопсии. Если очаг с одной стороны - выпадение внутренней половины поля зрения на стороне локализации.
При поражении зрительных путей после перекреста на любом их участке возникают гомонимные выпадения полей зрения. Если очаг локализован в зрительною тракте, где волокна проходят более компактно, то наблюдается гомонимная гемианопсия. При частичном поражении пучка
Грациоле или зрительной коры возникает квадрантная гомонимная гемианопсия. Так, при локализации поражения в области cuneus слева наблюдается правосторонняя нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия.
Характерно, что при постхиазмальных поражениях зрительных путей сохраняется макулярное «центральное» зрение, т. е. зрительное восприятие предметов желтым пятном не нарушено (волокна, идущие от желтого пятна, имеют двустороннее корковое представительство).
Если очаг поражения расположен в зрительных путях выше передних бугров четверохолмия, где находятся вставочные нейроны зрачкового рефлекса, то при световом раздражении «слепой» половины зрачковая реакция сохраняется. При локализации очага ниже этого уровня зрачковый рефлекс выпадает.

Раздражение зрительной коры приводит к ощущению мерцания перед глазами, мелькания светящихся точек (фотомы). Могут возникать более сложные зрительные ощущения: предметы кажутся увеличенными в размерах
(макропсия), либо уменьшенными (микропсия), либо искаженными
(метаморфопсия). В ряде случаев наблюдаются и зрительные галлюцинации, они носят приступообразный характер и не сопровождаются психическими расстройствами.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
III пара - n. oculomotorius, глазодвигательный нерв
IV пара - n. trochlearis, блоковый нерв
VI пара - n. abducens, отводящий нерв
Жалоб на двоение предметов в глазах не предъявляет. Глазные щели не изменены. Отмечается лёгкий тремор левого глаза. Реакция зрачков на свет не изменена.
Исследование функции глазодвигательных нервов.

Обращается внимание на глазные щели, их ширину и равномерность: закрыты или сужены при опущении верхнего века (полный или частичный птоз), при спазме круговой мышцы глаза, при энофтальме. Расширение глазной щели при расслаблении круговой мышцы глаза, при усилении симпатической иннервации, при экзофтальме.

Необходимо исследовать форму, величину, их реакцию на свет, конвергенцию. Неравномерность зрачков по величине - анизокория, расширение зрачков - мидриаз, сужение - миоз.
Реакция зрачков на свет: прямая - ладонями закрывают оба глаза, что приводит к расширению зрачка, быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию на свет. Для исследования содружественной реакции зрачков затемняют ладонью один глаз, при этом возникает содружественное расширение другoгo зрачка. Затем быстро отнимают ладонь — возникает содружественное сужение обоих зрачков,
Реакция зрачков на конвергенцию: больному предлагают смотреть на приближающийся к его носу молоточек. При рассмотрении близких предметов возникает сведение зрительных осей (конвергенция) и одновременно сужение зрачков (аккомодация). Реакция зрачков на аккомодацию: для каждого глаза отдельно. Полная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию называется полной неподвижностью зрачка. Симптом Аргайла - Робертсона — выпадение прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохранении реакций на конвергенцию и аккомодацию (при спинной сухотке ). При энцефалитах
(особенно летаргическом) может наблюдаться обратный симптом Аргайла –
Робертсона : сохранение реакции на свет при парезе конвергенции и аккомодации.
При исследовании подвижности глазных яблок ребенку предлагают следить глазами за движущимся в разных направлениях молоточком. В случае слабости какой-либо мышцы подвижность глазного яблока оказывается ограниченной. У больной отмечается ограничение подвижности глазного яблока.
При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия, при поражении только наружных мышц — наружная офтальмоплегия, при выпадении функции внутренних мышц глаза — внутренняя офтальмоплегия. В офтальмологической практике используют специальные методы для точного определения угла косоглазия, степени выстояния или западения глазного яблока.

V пара— n. trigeminus, тройничный нерв
Болей и парестезий в области лица больной не отмечает. Точки выхода ветвей тройничного нерва (над-, подглазничная и подбородочная) при пальпации безболезненны. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица одинакова. Вкус на передних двух третях языка на сладкое и кислое сохранен.
Движения нижней челюсти не ограничены. При открывании рта нижняя челюсть располагается посередине. При пальпации жевательных мышц во время акта жевания их тонус удовлетворительный, равномерный, атрофий не отмечается.
Топическая диагностика поражения V нерва.
Поражение одной из трех ветвей тройничного нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности по периферическому типу (в зоне, иннервируемой этой ветвью), к появлению болей, а также к снижению или угасанию соответствующих рефлексов. Так, глазная ветвь тройничного нерва проводит афферентные импульсы глубокого надбровного и поверхностных корнеальных и конъюнктивальных рефлексов. Эфферентная порция этих рефлексов общая—двигательные волокна от ядра лицевого нерва. Афферентные импульсы надбровного рефлекса приходят к nucl. terminalis, а для корнеального и конъюнктивального рефлексов
(поверхностных) — к nucl. spinalis nervi trigemini. В n.mandibulans тройничного нерва проходят афферентные и эфферентные волокна нижнечелюстного рефлекса.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки