Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетской терапии.

Зав. каф. доктор медицинских наук, профессор Минаков Э. В.

Ассистент Бондарцов Л. В.

Клиническая история болезни

Ф.И.О. больного : Семёнов Евгений Павлович.

Диагноз : Хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония.

Куратор студент 5 курса, лечебного факультета

Анохин А. А.

- 1999 –

Паспортные данные :
1. Семёнов Евгений Павлович;
2. Возраст : 42 года ;
3. Пол : мужской ;
4. Адрес : ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ;
5. Место работы : ООО «Элкол» оператор ;
6. Клинический диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .

Основные жалобы больного : на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа.

Anamnesis morbi :

Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя удовлетворительно, головные боли и боли в пояснице не беспокоили.

С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль в пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим был госпитализирован в госпиталь в терапевтическое отделение. Сделали УЗИ почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки, камень в левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в отделении онкоурологии ОКБ и её иссечение.

После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт ст. Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники.
Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом отделении.

Anamnesis vitae :

Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла от мозгового инсульта в 63 года.

Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно.

Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные заболевания в лёгкой степени , в десять лет болел болезнью Боткина.
Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.

Status preasents :
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С , пульс 74 уд/мин, частота дыхательных движений 20 в мин, рост 178 см, вес
92 кг, телосложение нормостеническое, кожа телесного цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита , распределена равномерно
Лимфатическая система : лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система : сила мышц достаточна. Тургор тканей снижен.
Кости и суставы : патологических изменений при осмотре не обнаружено .
Щитовидная железа не пальпируется
Органы дыхания : данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы соответствуют возрасту. Сердечно-сосудистая система : границы относительной тупости сердца расширены (левая - на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/

Органы пищеварения : рот-слизистая розовая , влажная, зубы-санированы, на языке белый налет, миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот правильной формы. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . Печень не выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна , край ровный , эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются
.

Исследование нервной системы : сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. Видит, слышит , запахи различает
.

Дополнительные методы обследования :
1. 08.10.98 2.

11.10.98
|Общий анализ крови. |Биохимический анализ крови |
|Гемоглобин |99 г/л |Глюкоза |5,0 г/л |
|Эритроциты |3,7*10 /л |Мочевина |5,8 мМоль/л |
|Цвет. |1,0 |Креатинин |0,069 мМоль/л |
|Показатель |5,2*10 /л |АсАТ |125 |
|Лейкоциты |1 |АлАт |220 |
|Палочкояд. |66 |Общий билирубин |12,3 мМоль/л |
|Сегментояд. |24 |Триглицериды |6,20 мМоль/л |
|Лимфоциты |5 | | |
|Моноциты |30 | | |
|СОЭ | | | |

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки