Уральская Государственная Медицинская Академия

Курс Клинической Фармакологии

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Ф.И.О., больного:

Возраст: 63 года Рост: 166 см Масса: 56 кг

Место жительства: Екатеринбург, Кировский район, ул. Восточная

Профессия: пенсионерка

Лечебное учреждение: ГКБ № 7

Отделение: пульмонологическое; палата: № 654

Дата поступления: 25.05.02

Диагноз: ХОБЛ, эндогенная бронхиальная астма, средней тяжести, гормонозависимая, фаза обострения; хронический обструктивный бронхит в стадии обострения; диффузный пневмосклероз; эмфизема легких; дыхательная недостаточность II ст.; легочно-сердечная недостаточность в стадии компенсации; ГБ I ст.

Ф.И.О. куратора:

Факультет:

Преподаватель:

Оценка:_____________

1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

В момент поступления больная предъявляла жалобы на удушье; ноющие, давящие боли в области сердца; вынужденное положение – ортопноэ; диффузный цианоз.
На момент курации жалоб не предъявляла.

2. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (дата начала заболевания, первые симптомы, лечение до обращения к врачу, эффект от него; первое обращение к врачу.
Лечение и эффект; указать даты последующих обострений, проводимое лечение и эффект; причина данной госпитализации)

Считает себя больной около 10 лет, когда появился первый приступ удушья.
Тогда была привезена на СМП – был поставлен диагноз бронхиальная астма.
Принимала бекотид, теопек – помогали. Последний приступ связывает с резкой переменой погоды. Ночью (25.05.02) почувствовала, что начинает задыхаться.
Вызвала СМП. Была доставлена в пульмонологическое отделение в ГКБ № 7 в
ПИТ.

3. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: (где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда; перенесенные заболевания с указанием года установления диагноза; аллергологический анамнез; вредные привычки)

Родилась в Екатеринбурге.
У отца была язвенная болезнь, у матери ЖКБ. У старшего сына СС заболевание.
С 16 лет работала в кинопрокате 10 лет (вред. факторы: пыль) , затем 7 лет в типографии (вред. факторы: цинк, пыль). После этого работала в телестудии проявщицей 7 лет. Затем в Городской Телефонной Сети инкассатором. Сейчас на пенсии.
Квартирные условия удовлетворительные.
Аллергоанамнез спокоен.
Гемотрансфузий не было. Болезнью Боткина, туберкулезом, венерическими болезнями не болела.

4. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ: (кратко общий осмотр и исследование по системам) На момент курации.

Общий осмотр
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Кожа и слизистые оболочки бледного цвета
Отеки не обнаружены
Лимфоузлы не пальпируются.

Органы дыхания
Форма грудной клетки: бочкообразная
Повышенная ригидность грудной клетки.
Тип дыхания грудной. Число дыханий 22 в минуту.
В акте дыхания активно участвуют межреберные мышцы.
Нижние границы легких по средней подмышечной линии на уровне 9-го ребра, по задней подмышечной – 10 ребра, лопаточной – 11 ребра, околопозвоночной – остистый отросток 12 грудного позвонка.
В момент приступа у больной выслушивались жесткие, сухие хрипы с обеих сторон над всей поверхностью легких, дыхание ослабленное везикулярное.
На момент курации: ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.
При перкуссии коробочный звук, одинаковый на симметричных участках.
Бронхофония снижена. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыханий: 26 –
24 – 22.

Сердечно-сосудистая система
Деформаций грудной клетки в области сердца нет.
Границы относительной тупости сердца: в 3 межреберье: правая на 4 см от срединной линии левая на 4,5 см в 4 межреберье: правая на 3,5 см левая на 8 см в 5 межреберье: – левая на 9 см
Поперечник относительной тупости: 3,5 + 9 = 12,5 см.
Сосудистый пучок определяется во 2 межреберье: 6 см.
При аускультации тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются.
ЧСС = 86’. Пульс: 100 – 90 – 82, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки