Оренбургская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней

Зав.каф.проф. Волков А.Н.

Преподаватель Мельцева Ю.В.

История болезни

Иванов Виталий Иванович, 14 лет.

Диагноз: функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром Жильбера).

Куратор студент XX группы

Ersallcer

Начало курации …

Окончание курации …

Оренбург – 2003

1. Паспортная часть:
Больной направлен больницей им. Пирогова.
Дата заболевания 25.12.2002
Дата поступления 27.12.2002 в 1015

Иванов Виталий Иванович

Возраст 14 лет
Образование: неполное среднее
Место жительства Дзержинский район, пр. Победы 199 – 6
Место работы: ученик 9 класса лицея № 1

2. Жалобы больного:
На момент курации жалобы на повышенную температуру тела, изменение окраски лица, ухудшение аппетита, слабость, утомляемость.

3. Анамнез настоящего заболевания:
25.12.2002 отметил повышение температуры тела до 380 С. Появились тошнота, вялость. Произошло резкое ухудшение аппетита. Заметил изменение окраски мочи. В течение последующих двух дней динамики не наблюдалось, и 27.12.2002 обратился в поликлинику им. Пирогова, где был осмотрен педиатром и направлен на стационарное лечение.

4. Анамнез жизни:
Иванов Виталий Иванович, родился 13.07.88 в городе Оренбурге в семье рабочих, первым ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту.
Жилищные условия хорошие. Редко болел простудными заболеваниями.
Генетический анамнез: аллергические, контактные заболевания у родственников отрицает, эпилепсию у родственников отрицает. Вредные привычки: отсутствуют. Туберкулёз, гепатит В, венерические заболевания отрицает.
Операции: отсутствуют. Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

5. Эпидемиологический анамнез:
Ученик лицея. В семье случаи вирусного гепатита отсутствуют. За последние
50 дней до заболевания случаев вирусного гепатита в лицее не отмечалось.
Правила личной гигиены больной соблюдает, моет руки перед едой. Обедает в учебные дни в школе, все условия для соблюдения правил личной гигиены в посещаемой столовой имеются. Берут воду из водопровода, употребляют её в кипячёном виде. Никаких особенностей воды за последние 50 дней не замечали.
Фрукты и овощи употребляют, всегда моют их перед употреблением. Желтухой раньше не болел. Профилактическим прививкам против вирусного гепатита подвергался. Никаким хирургическим вмешательствам больной не подвергался, за последние 6 месяцев никаких инъекций не получал. За последние 6 месяцев визитов к стоматологу не было. Плазма и кровь не переливались.

6. Аллергологический анамнез:
Непереносимости пищевых продуктов, лекарств нет.

7. Объективные данные:
Общее состояние удовлетворительное. Больной в сознании, хорошего питания, положение в постели активное, одутловатость отсутствует. Кожные покровы и склера субинтеричные. Отёков нет. Высыпания отсутствуют. Рубцы, зуд, расчёсы отсутствуют. Пальпируются единичные безболезненные лимфатические узлы, размером с “горох”, подвижные. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Мышцы развиты удовлетворительно, боли в них отсутствуют.

. Костно-мышечная система:
Мышцы развиты умеренно, симметрично. Деформации и болезненности в области костей и суставов не отмечается.

. Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. ЧДД 20 в минуту. Тип дыхания брюшной. При пальпации – ригидность грудной клетки обычная, голосовое дрожание над всей поверхностью лёгких не изменено. Топографическая перкуссия: над лёгкими ясный лёгочный звук, высота стояния верхушек лёгких спереди 4 см с обеих сторон над ключицами, сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, поля Кренига 6 см с обеих сторон. Нижние границы лёгких:
| |Правое лёгкое |Левое лёгкое |
|Окологрудинная линия |5 межреберье | – |
|Среднеключичная линия |6 межреберье | – |
|Пер.подмышечная линия |7 межреберье |7 межреберье |
|Ср.подмышечная линия |8 межреберье |8 межреберье |
|Зад.подмышечная линия |9 межреберье |9 межреберье |
|Лопаточная линия |10 межреберье |10 межреберье |
|Паравертебральная линия|Остистый отросток 11 |Остистый отросток 11 |
| |грудного позвонка |грудного позвонка |

При сравнительной перкуссии патологии не выявлено. Активная подвижность нижнелёгочного края 4 см с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
. Сердечно-сосудистая система:
При осмотре область сердца не изменена. Сердечный толчок на глаз не виден, при пальпации определяется по среднеключичной линии в 5-м межреберье 1,5 см кнаружи. Выбухания сосудов и патологической пульсации не выявлено. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 80 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости:

|2 межреберье справа |Край грудины |
|3 межреберье справа |На 0,5 см от края грудины |
|4 межреберье справа |На 1 см от края грудины |
|2 межреберье слева |Край грудины |
|3 межреберье слева |На 1 см латеральнее от края грудины |
|4 межреберье слева |На 2 см от края грудины |
|5 межреберье слева |На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии |

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки