Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7 | Следующая страница реферата

Факторы риска.

У данного больного:
-наследственность;
-стресс;
-ожирение I степени;
-гиперхолестеринемия;
-курение и алкаголь.

Кроме того могут быть:
-нарушения функции нервной и эндокринной систем, заболеванием гипоталамуса;
-гиподинамия;
-перенесенные болезни почек;
-ЧМТ;
-гипоксия мозга любого генеза;
-злоупотребления солью;
-климактерический возраст у женщин;
-шум и вибрация.

Объективный статус.

Лицо гиперемировано. Перкуторные границы относительной тупости сердца: верхняя- IIIребро, левая- на 0.5см к наружи от левой среднеключичной линии, правая- правому краю грудины. Аускультативно тоны сердца ясные , ритм правильный, систолический шум на верхушке.

Артериальное давление на обеих руках 160/95 мм рт. ст., на обеих ногах
175/100 мм рт.ст.

Дифференциальный диагноз.

1. Хронический пиелонефрит.

В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При постановкедиагноза учитывают:
- наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита ,пиелита, аномалий развития почек;
- не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические явления,жажда, полиурия;
- боль или неприятные ощущения в пояснице;
- постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка;
- пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 105 бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина;
- УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек;
- изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых;
- экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок;
- компьютерная томография почек ;
- биопсия почек : очаговый характер поражения;
- ангиография: вид “обгорелого дерева”;
- из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления, редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных осложнений и относительно молодой возраст.
2. Хронический гломерулонефрит.
- задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром;
- в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию;
- рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут, гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность;
- гипертрофия левого желудочка выражена слабее;
- нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки;
- часто развивается анемия;
- УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и функционального состояния почек);
- биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также отложение иммуноглобулинов в клубочках.
3.Вазоренальная гипретензия.

Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является стеноз магистральных почечных артерий. Характерно:
- артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без особой зависимости от внешних влияний;
- относительная резистентность к гипотензивной терапии;
- аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного нажатия стетоскопом;
- у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт.ст.);
- на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни;
- экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на стороне стеноза ;
- секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия размеров и функций почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния;
- в 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на
150% от исходной величины);
- 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч);
- ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную артерию по Сельдингеру: сужение артерии.
4.Коарктация аорты.

Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты , что создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела
. В отличии от гипертонической болезни характерно :
- слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;
- полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь;
- в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми руками;
- пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних конечностях малого наполнения и напряжения или не пальпируется;
- АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15-
20 мм рт.ст. выше чем на руках);
- аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II тона на аорте ;
- рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.
5.Атеросклеротическая гипертензия.

Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.
- преобладает пожилой возраст ;
- повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом, пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.);
- при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической болезни характерно повышение диастолического давления;
- свойственны постуральные циркуляторные реакции;
- другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево перкуторной границы сосудистого пучка;
- аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина-
Куковерова);
- рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и расширения аорты .
6.Феохромоцитома.

Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая значительное количество катехоламинов.
- при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;
- при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и развитие явного или скрытого сахарного диабета;
- положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин
0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б) пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;
7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).

Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:
- полиурией;
- никтурией;
- жаждой ;
- мышечной слабостью;
-нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);
В лабораторных анализах:
- гипокалиемия, гипернатриемия;
- гипоренинемия, гиперальдостеронемия;
- уменьшение толерантности к глюкозе;
- щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005-
1015);
- не поддается терапии антагонистами альдостерона.
Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:
- стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг фуросемида внутривенно);
- при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его уровень снижаеся.
Для топической диагностики опухоли:
- ретропневмоперитонеум с томографией;
- УЗИ;
- сцинтиграфия надпочечников;
- аортография;
- компьютерная томография.
8.Синдром Иценко-Кушинга.
- АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;
- особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот; руки и ноги остаются тонкими;
- расстройства половых функций;
-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области подмышечных впадин;
- кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;
- снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;
- острые язвы желудочно-кишечного тракта;
-полицитемия ( эритроцитов более 6(1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;
- повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов, альдостерона.
9.Центрогенные гипертензии.
-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;
- хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного мозга и возникновением гипертензии;
- признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню
АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).

План обследования.

1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.

Если больной обследуется впервые, то для того чтобы избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах.

Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.
2. Общий анализ крови: утром натощак.
При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей гематокрита(“гипертоническая полицитемия”).

Нормальные значения:
|Показатели |мужчины |женщины |
|Гемоглобин |130-160 г/л |115-145 г/л |
|Эритроциты |4,0-5,5 х 1012/л |3,7-4,7 х 1012/л |
|Гематокрит |40-48% |36-42% |

3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и
ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-
300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73 м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания.
4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3 часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия.
5. Биохимический анализ крови: утром натощак.
Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и
IV типов:
IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;
IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов;
IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение триглицеридов.

При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.
Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)

-Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.
6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца )
I. -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм;

-Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для мужчин и >20 мм для женщин;

-Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм;

-Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм.
II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: курсовая работа по экономике, сочинения по литературе.



Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7 | Следующая страница реферата

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки