ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

|Пол - мужской |Группа крови - А(II) Rh(+) пол. |
|Дата и час поступления в клинику: |Вес - 69 кг. |
|26.02.98, 20 00 | |

Фамилия, имя, отчество - Петрушкин Петр Иванович.
Возраст - 74 года. Национальность - русский.
Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.
Пенсионер.

Диагноз: а) предварительный - острый холецистит (обострение хронического).

Подпись куратора _________________ .

Клинический диагноз:
1) основной - хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;
2) сопутствующий - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких;
3) осложнения - гепатит.

Дата: 12 марта 1998 г.

Подпись куратора __________________ .

ЖАЛОБЫ

Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Самочувствие - удовлетворительное. Похудание - незначительное. Общей слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная.

2. КОЖА
Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила - достаточная.

4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности - обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) - с потерей сознания.
Боли в грудной клетке - сильные, острые, колющего или сжимающего характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация - в области сердца с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемом нитроглицерина.
Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении.

6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит - средний, насыщаемость - нормальная. За сутки выпивает около
2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была сильная тошнота и рвота.
Боли в животе - см. главную жалобу.
Стул - регулярный, оформленный, цвет - несколько светлее нормы.

7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное, небольшими порциями. Моча - прозрачная, желтого цвета.

8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Потенция утрачена.

9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память - ослабленная. Часто бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами тахикардии - 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.). Зрение
- понижено, пользуется очками. Слух - ослаблен в обеих ушах. Обоняние и вкус - без изменений.

ANAMNESIS MORBI

Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента.
Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось.
Таким образом, заболевание: по началу - острое; по течению - прогрессирующее; по патогенезу - обострение хронического.

ANAMNESIS VITAE

Родился в Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был здоровым ребенком. Учиться начал в 7 лет. Учился легко.
Жилищные условия в настоящее время - удовлетворительные. Материальное обеспечение - неудовлетворительное. Питание - регулярное. Трудовая жизнь: пенсионер; в анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.
Перенесенные заболевания - язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального давления. Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.
Травмы - ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной войны. Операции: аппендэктомия.
Плановые прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.
Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.
Заболевания родственников: дочь прооперирована по поводу желчекаменной болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.
Женат, имеет двоих детей.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
На момент курации общее состояние пациента - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного - активное. В контакт вступает легко. Температура тела - 36,7 0С. Вес - 69 кг. Рост - 166 см. Выражение лица - обычное.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки