КГМА

Кафедра ЛОР-болезней.

История болезни.

Ф.И.О курируемого больного:

Диагноз: Болезнь Меньера средней степени тяжести.

Дата начала и окончания курации: с 6.05.01. по 10.05.01.

2001 год.

Ф.И.О.
Возраст 31 год.
Профессия: инженер-микробиолог.
Дата поступления в клинику: 24.04.01.

Жалобы на момент курации: головокружение, снижение слуха на правое ухо, шум в этом ухе.

История заболевания: Считает себя больной с 1996 года, когда среди полного здоровья, после нервного стресса появилось головокружение, заложенность, шум в правом ухе, головокружение, рвота. Заболевание связывает с беременностью и родами. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, диагноз установлен не был. Приступы повторялись с частотой 1 в два месяца, через год частота приступов увеличилась до 2 раз в месяц (в этот период больная отметила снижение слуха на правое ухо, которое постепенно прогрессировало), последние два года приступы повторяются с частотой до 3 раз в месяц. Диагноз установлен в 1998 году. Проводилось консервативное лечение (бетагистин), наступило кратковременное улучшение состояния. Приступы возникают чаще днем, после нервного перенапряжения.
Перед приступом (за неделю до него) больная ощущает усиление шума в правом ухе, его заложенность, нарушение равновесия (особенно в темноте). Приступы характеризуются появлением головокружения (больная испытывает ощущение вращения предметов вокруг себя), тошноты, рвоты, не приносящей облегчения.
Больная принимает вынужденное положение – горизонтальное, с приподнятой головой. Возникает сердцебиение, бледность кожных покровов, холодный пот.
Приступ длится в течение 1 дня. У родственников подобного заболевания не было. В детстве больная перенесла острый катаральный средний отит.

История жизни: В детстве ветряная оспа, корь. В 1976 – аппендэктомия. С
1991 года – гастрит. 2 беременности, 2 родов. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общий статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности, периферические лимфоузлы не пальпируются, область пальпации безболезненна.
Сердечно-сосудистая система.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Пульс хорошего наполнения, одинаков на обеих руках. ЧСС 65 в мин. АД 13075 мм.рт.ст.
Дыхательная система.
Носовое дыхание не затруднено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легочными полями ясный легочный звук.
Желудочно-кишечный тракт.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, не пальпируется, область пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется.
Стул в норме.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра отрицателен с обеих сторон. Диурез в норме.
Состояние ЛОР-органов:
Наружный осмотр:
Кожа обычного цвета, форма носа, ушных раковин, гортани не изменена.
Пальпация:
Пальпация наружного носа, лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидного отростка, точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна.
Подчелюстные, шейные, околоушные лимфатические узлы не пальпируются, область пальпации безболезненна.
Дыхательные пути:
Носовое дыхание свободное. Обоняние не нарушено. Голос сохранен, не изменен. Дыхание через гортань и трахею свободное.
Эндоскопия:
Передняя риноскопия.
Преддверие свободно, перегородка по средней линии. Слизистая оболочка розового цвета. Носовые раковины не увеличены, носовые ходы свободны.
Выделения умеренные, слизистые.
Фарингоскопия.
Слизистая оболочка рта, ротоглотки розового цвета, влажная. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Твердое небо без особенностей. Мягкое небо не изменено, подвижно. Небные миндалины не увеличены. Лакуны свободные. Дужки розовые, не спаяны с миндалинами. Задняя стенка глотки не изменена.

Отоскопия.
Наружные слуховые проходы свободны, кожа обычного цвета. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные элементы выражены.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной (головокружение, снижение слуха на правое ухо, шум в этом ухе), данных анамнеза (возникновение приступов, сопровождающихся головокружением, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, нарушением равновесия, сердцебиением, бледностью кожных покровов, холодным потом, продолжительность приступов более 5 часов, постоянное снижение слуха, утрата трудоспособности после приступа на несколько дней) можно выставить предварительный диагноз: «Болезнь Меньера средней степени тяжести».

Для подтверждения диагноза необходимо провести:
1.Акуметрия

Ad As

ШР 6 м.

РР ( 6 м.
15 сек. С128 В 55 сек.

20 сек. С 128 К 30 сек.

50 сек. С 2048 55 сек.

( Ринне (

( Вебер (

( Бинг (

( Желле (

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки