Ч.Г.М.А.

Кафедра

Цикл урологии

Заведующий кафедрой проф.: Бордуновский В.Н.

Ассистент:

Академическая история болезни

Куратор: студент 416 группы

Челябинск, 2003г.

Паспортные данные.

Ф.И.О.: XXX
Возраст: 49 лет (1953 г.р.)
Адрес: г. XXX
Место работы: не работает
Дата поступления: 17.02.03.
Дата курации: 20.02.03.
Диагноз направившего учреждения: Cr мочевого пузыря
Диагноз при поступлении: Рак мочевого пузыря T2N0M0, оперативное лечение в
1993 г.
Клинический диагноз:

1. основной: Рецидив рака мочевого пузыря T2N0M0, оперативное лечение в

1993 г., с обструкцией левого мочеточника.

2. сопутствующий: ЯБДПК в стадии ремиссии; хроническая постгеморрагическая анемия.

Жалобы.

1. Жалобы на момент поступления.
Пациент жалуется на примесь крови в моче со сгустками, иногда учащенное и болезненное мочеиспускание.
2. Жалобы на момент курации.
На момент курации предъявляет жалобы на боли в области по раны, общую слабость.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным, с апреля1993 года, когда впервые появилась примесь крови в моче, стал отмечать затруднения при мочеиспускании. Эти симптомы наблюдались кратковременно, за мед. помощью не обращался.
В октябре 1993г. повторно появилась примесь крови в моче в большом кол-ве, с этими жалобами обратился к урологу в ДКБ№2, были проведены диагностические исследования, показано оперативное лечение.
05.11.93. перенес резекцию МП (высокодиф-ный переходно-клеточный рак) , поставлен диагноз: Cr мочевого пузыря T2N0M0. В удовлетворительном состоянии был выписан из отделения.
Назначено контрольное обследование на февраль 1994г., при контрольном обследовании рецидив опухоли не обнаружен.
В дальнейшем у уролога не наблюдался, жалоб не предъявлял.
В мае 2002г. обследовался у терапевта по месту жительства, по поводу ОРЗ, была выявлена микрогематурия, дано направление на консультацию к онкологу, гематологу. Больной за мед. помощью не обращался.
С января 2002г. состояние больного изменилось следующим образом: стал отмечать тотальную макрогематурию, которая сопровождалась отхождением сгустков крови, неопределенной формы. Кроме того, отмечал учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в надлобковой области, которые появлялись в конце мочеиспускания. С этими жалобами больной обратился к урологу в ДКБ
№2.
Больной был обследован, выявлена папиллярная опухоль на левой боковой стенке с переходом на заднюю. Показано оперативное лечение.
Перед операцией (по настоятельной просьбе) больной был выписан из отделения в удовл. состоянии.
17.02.03. был планово госпитализирован, жалоб на момент поступления не предъявлял.
19.02.03. проведена резекция МП, уретроцистостомия слева.
Состояние больного после операции средней степени тяжести, предъявляет жалобы на боли в области по раны. С целью обезболивания назначен: S.
Omnoponi 2%-1ml вм.

Anamnesis vitae.

Родился в г. Челябинске в 1953 г. Возраст родителей больного при его рождении: матери-25 лет, отцу-28. Родился в срок, доношенным, масса тела при рождении 3200г. Был вторым ребенком в семье (есть старший брат). Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. Рос и развивался соответственно возрасту. Учился в средней школе (с 7 лет), после окончания которой(8 классов) получил среднетехническое образование (ЖДТ) – механик. По профессии не работал, 25 лет – проработал шофером (КАМАЗ).
Перенесенные в детстве заболевания указать не может. Из сопутствующих заболеваний отмечает ЯБДПК. Травм не было. Перенес операцию по поводу резекции мочевого пузыря (1993г). Туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Из вредных привычек отмечает: курение (с 17 лет) по 1 пч. в день, с фильтром. Связанные с профессией, такие вредные факторы, как: частое употребление кофе, неправильное питание, злоупотребление копчеными, консервированными продуктами, ограниченный прием жидкости. Токсикоманию, наркоманию отрицает. Последнее время условия питания и социально-бытовые условия удовлетворительные.

Наследственный анамнез.

В семейном анамнезе заболевания мочеполовых органов отрицает. Туберкулез, венерические заболевания у родственников отрицает. Отец умер в возрасте 78 лет – рак легких. Мать умерла в возрасте 82 лет (причину смерти указать не может).

Трансфузионный анамнез.

Гемотрансфузии без осложнений( эритроцитарная масса) – 27.01.03.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции отрицает.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки