Синдром Золлингера – Эллисона.

Синдром Золингера - Эллисона — ульцерогенный аденоматоз поджелудочной железы, исходящий из островковых клеток Лангерганса. Характеризуется образованием язв в желудке и 12 - перстной кишке, диареей и стеатореей с последующей анемией и гипокальцемией.

Опухоль поджелудочной железы из не-бета-клеток островкового аппарата с рецидивирующей пептической язвой желудочно-кишечного тракта: рецидивирующая боль в животе, понос, симптомы язвы, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения, иногда перфорация язвы. Желудочный сок – массивная гиперсекреция и гиперхлоргидрия. Прогноз зависит от характера опухоли и является весьма серьезным.
Аденомы островковой ткани (инсуломы). Среди отечественных авторов заболевание это было впервые описано Л.В. Соболевым при сахарном диабете под названием «струма островков Лангерганса панкреатической железы».
Мысль о возможности спонтанной гипогликемии, обусловленной гиперфункцией островков Лангерганса, возникла в связи с открытием инсулина. Уайлдер клинически и экспериментально показал роль островковых опухолей как причины гиперинсулинизма. В.В. Виноградов установил, что в 80% случаев наблюдались доброкачественные аденомы, в 9% аденомы с признаками злокачественного перерождения и в 11% рак островковой ткани.
Макроскопически аденомы имеют вид небольшого солитарного узла размером от
1 до 3 см. Обычно аденомы имеют округлую или овоидную форму, отличаясь от окружающих тканей поджелудочной железы более плотной консистенцией и серовато-красным или темно-красным цветом или тёмно-красным цветом вследствие богатой васкуляризации. В связи с преимущественным расположением островковой ткани в хвосте и теле железы значительно чаще наблюдается локализация аденомы в этих частях органа. Наряду с одиночными аденомами встречаются множественные аденомы (у 12% больных); описываются аденомы островковой ткани добавочных п.ж. (у 1-2% больных). Наряду с доброкачественными аденомами в некоторых случаях встречаются аденомы, подвергшиеся злокачественному перерождению. Несомненным критерием злокачественной метаплазии служит наличие метастазов новообразования. Без этого признака решение вопроса о злокачественном характере аденомы встречает большие трудности. Основными морфологическими проявлениями малигнизации аденомы считают: клеточную анаплазию с многочисленными митозами, прорастание элементами опухоли ее капсулы и окружающих тканей, инфильтрирующий рост новообразования по кровеносным и лимфатическим сосудам.
Аденомы островковой ткани могут быть «функционально активными», приводящими к избыточному выделению инсулина, или «функционально пассивными» и не вызывать явлений гиперинсулинизма. Особенностью клиники опухолей островковой ткани п.ж. является возникновение приступов спонтанной гипогликемии в результате избыточной секреции инсулина, выделяемого тканью новообразования. Состояние это по существу аналогично шоковой реакции на введение инсулина. Экспериментальными и клиническими исследованиями инсулярных гипогликемий установлено, что резкое изменение тканевого обмена, возникающее в результате гипогликемии, сопровождается расстройством окислительных процессов и недостаточным питанием нервной ткани, вызывая состояние, подобное гипоксии мозга вначале страдает корковые функции
(психические нарушения ,симптомы раздражения центральной и вегетативной нервной системы, потеря сознания), могут наблюдаться симптомы, связанные с нарушением деятельности мозжечка. Далее поражается функция гипоталамической области и базальных ганглиев(картина моторного возбуждения) и в последнюю очередь-функция продолговатого мозга(расстройства дыхания, падение сосудистого тонуса и сердечной деятельности).
В ряде случаев отсутствует параллизм между тяжестью гипокалемического состояния и уровнем содержания сахара в крови. Аденома островков поджелудочной железы может встречаться в любом возрасте, чаще всего от 30 до 50 лет. Доброкачественные аденомы могут протекать без каких-либо клинических симптомов, однако чаще они проявляются характерным синдромом гиперинсулизма и гипокалемии, возникающими эпизодически или нарастая.
Следующая симптоматика является характерна для состояния гиперинсулизма при аденоме островков: потливость, приливы крови, сменяющееся бледностью, судорожные подёргивания конечностей, расширение зрачков, сердцебиения, иногда понижение или повышение кровяного давления, чувство сильного, мучительного, голода, тошнота, боли под ложечкой, ощущение общей слабости, обморочные состояния, головная боль, общее беспокойство. В исключительно тяжёлых случаев может развиваться коматозное состояние. Могут возникать различные нарушения в психике.
При длительном течении болезни могут наблюдаться явления исхудания, мышечной атрофии.

Гастринома - синдром Золлингера-Эллисона
Гастринома - опухоль, продуцирующая гастрин, чаще всего локализуется в поджелудочной железе, реже в 12-перстной кишке. У 90% больных вызывает язвенную болезнь, рефрактерную к лечению, примерно у 30% развивается тяжелая диарея. Патогенез ее не совсем ясен, поскольку гастрин на кишечную секрецию прямо не влияет. Предполагают, что значительное количество соляной кислоты, вырабатывающейся в желудке, попадает в 12-перстную кишку, ингибирует панкреатические ферменты и вызывает изменения желчных кислот.
Для гастриномы характерно сочетание тяжелых язвенных процессов в желудке с диареей. Локализация язв необычная - они располагаются постбульбарно, в тощей кишке. Показатели желудочной секреции превышают норму в 4-10 раз, отмечается ночная гиперсекреция. О наличии гастриномы следует подумать, если значительно повышен уровень гастрина в крови (более 1000 пг/мл).
Однако необходимо проведение ряда функциональных тестов, чтобы разграничить гипергастринемию вследствие гастриномы от увеличения содержания гастрина при язвенной болезни, гипертиреозе, гастрите В. Применяются пробы с нагрузкой мясным бульоном, внутривенным введением секретина, кальция. У больных гастриномой в отличие от язвенной болезни прием пищи не оказывает стимулирующего влияния на содержание гастрина. Введение кальция приводит у больных гастриномой к двукратному увеличению гастрина. Наиболее специфичен тест с секретином, введение которого у больных гастриномой также приводит к увеличению гастрина. УЗИ и компьютерная томография позволяют выявить опухоль в поджелудочной железе, гастродуоденоскопия - в 12-перстной кишке.
Радикальное лечение хирургическое. Положительный эффект оказывают современные антисекреторные средства - блокаторы Н2-гистаминовых блокаторов и блокаторов протонной помпы. При этом дозы этих препаратов должны быть более высокими, чем при лечении больных язвенной болезнью.

Диагностика и лечение синдрома Золлингера – Эллисона

Синдром Золлингера – Эллисона (СЗЭ) – клиническое проявление гипергастринемии, вызванной гастрин-продуцирующей опухолью поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки. Это заболевание необходимо исключать у больных с труднорубцующимися, часто рецидивирующими язвами, особенно после хирургического лечения язвенной болезни у пациентов с эзофагитом, диареей, похуданием. СЗЭ может быть компонентом множественного эндокринного аденоматоза 1 типа. Полное удаление гастриномы невозможно у 70 – 90% больных, что требует проведения им массивной непрерывной антисекреторной терапии под контролем эндоскопии и уровня желудочной секреции.
В 1955 г. R.M. Zollinger и E.H. Ellison описали синдром, который проявляется выраженной гипергастринемией, желудочной гиперсекрецией и пептическими язвами верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Гипергастринемия при этом заболевании связана с наличием гормонально- активной опухоли – гастриномы.

Согласно статистическим данным, распространенность синдрома Золлингера –
Эллисона (СЗЭ) составляет от 0,1 до 4 на 1 млн населения, однако реальная частота встречаемости заболевания намного больше, что связано со значительной сложностью диагностики. Известно, что правильный диагноз устанавливается больным в среднем через 5 – 7 лет от момента возникновения первых симптомов. Больные СЗЭ составляют до 1 % всех больных с язвами двенадцатиперстной кишки.
Патогенез
В норме регуляция секреции гастрина осуществляется за счет механизма отрицательной обратной связи: выделение соляной кислоты ингибирует работу G- клеток антрального отдела желудка, которые секретируют гастрин. Однако соляная кислота не влияет на продукцию гастрина опухолью, что приводит к неконтролируемой гипергастринемии.

Возникновение язв желудочно-кишечного тракта при СЗЭ не связано с инфекцией
Helicobacter pylori. Частота встречаемости этой инфекции у больных с гастриномами составляет 23% (10% с активной инфекцией), что значительно ниже по сравнению с общей популяцией и больными язвенной болезнью.

Гастриномы относятся к аденомам APUD-клеток (клетки Кульчицкого). Обычно опухоли образуют и выделяют не только гастрин, но и другие гормоны: панкреатический полипептид, соматостатин, адренокортикотропный гормон, глюкагон, инсулин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), но чаще всего действие этих веществ клинически не проявляется. Опухоли могут быть единичными или, чаще множественными, составляя в размере от 2 до 20 мм. У подавляющего большинства больных (около 80%) опухоли располагаются в так называемом "треугольнике гастрином", который образуют поджелудочная железа
(тело и хвост), двенадцатиперстная кишка и место соединения пузырного и общего печеночного протока. Традиционно СЗЭ описывают как эндокринную опухоль поджелудочной железы, однако около трети гастрином располагается в стенке двенадцатиперстной кишки или перипанкреатических лимфатических узлах. Кроме этого, опухоли могут локализоваться в воротах селезенки и стенке желудка.

Таблица 1. Провокационные тесты для выявления СЗЭ
|Заболевание |Уровень гастрина в |
| |сыворотке при |
| |провокационных тестах|
|секретин |кальций |станд. |
| | |завтрак|
|СЗЭ (гастринома) |> 200 пг/мл) | (> 395|= или|
| | |пг/мл) |(до |
| | | |50%) |
|Язва |» | | |
|Двенадцатиперстной кишки | | | |
|Гиперплазия G-клеток |Ї |» | |
|Примечание: Ї – снижение; » – без | | | |
|изменений, незначительное повышение или | | | |
|снижение; – небольшое повышение; – | | | |
|умеренное повышение; – резкое повышение. | | | |

Гастриномы в 2/3 случаев могут быть злокачественными, однако их гистологическая гетерогенность часто затрудняет дифференцировку между злокачественной и доброкачественной опухолью [5]. При световой микроскопии опухоли могут быть сходны с карциноидом, особенно если они развиваются из тонкой кишки или желудка. Злокачественные гастриномы растут обычно медленно. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, печень, а также в брюшину, селезенку, кости, кожу, средостение.

Схема 1. Диагностика множественного эндокринного аденоматоза 1-го типа.
|1. Опухоли или гиперплазия, обычно множественные, различных эндокринных органов:|
| |
|• Паращитовидные железы (гиперплазия) – 87 – 97% случаев: гиперкальциемия, |
|нефролитиаз. |
|• Поджелудочная железа – 80%, обычно функционально активные островково-клеточные|
|опухоли |
|(гастринома – 54%, инсулинома – 21%, глюкагонома – 3%, ВИПома – 1%). |
|• Гипофиз – 65%, обычно нефункционирующие опухоли: гиперсекреция пролактина, |
|сдавление зрительных |
|нервов, акромегалия (гиперсекреция гормона роста) – 1%, синдром Кушинга |
|(гиперсекреция АКТГ) – 1%. |
|• Кора надпочечников – 38%, обычно нефункционирующие опухоли. |
|• Щитовидная железа – 19%, обычно нефункционирующие опухоли. |
|2. Наследуется по аутосомно-доминантному типу (дефект 11-й хромосомы), высокая |
|пенетрантность. |
|Семейный анамнез отягощен в 50 – 75% случаев. |
|3. Возраст более 20 лет, обычно – 40 – 50 лет. |

Примерно 80% больных СЗЭ имеет изолированные (спорадические) гастриномы. У
20% пациентов гастриномы являются компонентом множественного эндокринного аденоматоза 1 типа (синдром Вермера, MEN-1). У большинства таких больных кроме гастриномы наблюдается гиперплазия паращитовидных желез и повышение уровня кальция сыворотки. Кроме этого множественный эндокринный аденоматоз может проявляться опухолями или гиперплазией островковых клеток поджелудочной железы (аденома b-клеток, глюкагонома, ВИПома), коры надпочечников, гипофиза и щитовидной железы (схема 1). В 47% случаев опухоли злокачественны, чаще всего дают метастазы в печень.
Клиническая картина
Наиболее важным признаком гастриномы, который наблюдается у 90 – 95% больных, является появление язв желудочно-кишечного тракта. Примерно у 75% пациентов язвы возникают в проксимальной части двенадцатиперстной кишки и желудке. Язвы могут локализоваться в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки, тощей кишке (до 25% случаев). Обычно язвы единичны, но могут быть множественными, особенно при постбульбарной локализации. Клинические симптомы язв, возникающих при гастриноме напоминают проявления обычной язвенной болезни, однако для СЗЭ характерны упорные боли в животе, плохо поддающиеся обычной противоязвенной терапии. Язвы часто рецидивируют, развиваются осложнения: кровотечение, перфорация, стенозирование.
Осложнения язв протекают тяжело и являются основной причиной смерти больных. Примерно у половины пациентов возникает эзофагит.

Схема 2. Ситуации, в которых следует исключать наличие СЗЭ.
|Язвы двенадцатиперстной кишки: множественные, труднорубцующиеся, с частыми |
|рецидивами, осложненные, H.pylori-негативные. Кроме этого: |
|• дуоденальные язвы в сочетании с диареей, стеатореей; |
|• дуоденальные язвы в сочетании с эзофагитом, особенно – тяжелого течения; |
|• дуоденальные язвы, сопровождающиеся рвотой и похуданием; |
|• дуоденальные язвы в сочетании с повышенным уровнем кальция сыворотки крови, |
|камнями в почках; |
|• дуоденальные язвы при наличии объемного образования печени. |
|Язвы после хирургического лечения язвенной болезни: раннее возникновение |
|рецидива, развитие осложнений (необходимо исключить лекарственные язвы). |

Характерным признаком этого заболевания является диарея, которая встречается у 30 – 65% больных. При этом у 25 – 40% пациентов поносы являются первым симптомом, а у 7 – 18% – единственным. Выраженная гиперсекреция соляной кислоты приводит к повреждению слизистой оболочки тощей кишки, что вызывает усиление моторики тонкой кишки, повышение секреции ионов калия и замедление всасывания натрия и воды. При низком значении рН происходит инактивация ферментов поджелудочной железы (в частности, липазы) и преципитация желчных солей с нарушением формирования мицелл. В результате снижается всасывание жиров и моноглицеридов, возникает стеаторея, похудание.

Схема 3. Тактика ведения больных с СЗЭ.
|• Локализация опухоли установлена: оперативное лечение (во время операции и в |
|послеоперационный период проводят внутривенное введение Н2-блокаторов); |
|повторное обследование на наличие гастриномы |
|(желудочная секреция, гастрин сыворотки) проводят через 1, 6 и 12 мес после |
|операции, затем каждые 1 – 2 года в течение 3 – 5 лет. |
|• Локализация опухоли не установлена: проведение поддерживающей терапии |
|ингибиторами протонной помпы; повторное обследование (ЭГДС, желудочная секреция,|
|гастрин сыворотки) проводится каждые 6 – 12 мес. |
|• Множественный эндокринный аденоматоз 1 типа: проведение поддерживающей терапии|
|ингибиторами |
|протонной помпы; повторное обследование (ЭГДС, желудочная секреция, |
|эндокринологическое обследование, включая исследование гормонов) проводится |
|каждые 6 – 12 мес. |
|• Гастринома с метастазами: проведение поддерживающей терапии ингибиторами |
|протонной помпы; |
|наблюдение онколога. Лечение обычно малоэффективно. |

Метастазы в регионарные лимфатические узлы развиваются у 1/3 больных СЗЭ. У
10 – 20% больных уже при первичном обращении обнаруживают метастазы гастриномы в печень, в дальнейшем происходит метастазирование в кости.
Наличие метастазов в печень обычно определяет плохой прогноз для больного, однако еще Эллисон описал нескольких больных с метастазами в печень, которые прожили 15 – 20 лет после проведения тотальной гастрэктомии. У больных после успешной резекции опухоли или в случае, если опухоль во время операции найдена не была, 10-летняя выживаемость составляет 60 – 100%. При нерезектабельной опухоли 5-летняя выживаемость составляет 40%. Выживаемость больных с множественным эндокринным аденоматозом 1 типа обычно выше, чем у больных с изолированным СЗЭ. Это связывают с более яркой клинической симптоматикой, что приводит к более ранней постановке диагноза и началу антисекреторной терапии [5].
Диагностика
СЗЭ следует подозревать у всех больных тяжелым эзофагитом (3 – 4 степень тяжести по Савари – Миллеру), особенно у тех, кто страдает труднорубцующимися язвами двенадцатиперстной кишки или с диареей неясного происхождения (схема 2). Маловероятно наличие СЗЭ при язвах желудка: такие язвы наблюдаются менее чем у 5% больных с гастриномами.

Большое значение для диагностики имеет аспирационное исследование желудочной секреции: у больных СЗЭ базальная продукция соляной кислоты за 1 ч (BAO) составляет 15 мэкв/ч и более. Иногда BAO превышает 100 мэкв/ч.
После перенесенной операции по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки диагностическим является уровень BAO > 5 мэкв/ч. Значение BAO более
15 мэкв/ч встречается лишь у 10% пациентов, страдающих язвенной болезнью, в то время как при СЗЭ – у 90% больных. Другим характерным признаком является то, что при СЗЭ базальная продукция соляной кислоты составляет 60% и более от максимальной (MAO). Следует однако помнить, что как высокое кислотообразование, так и небольшой разрыв между базальной и максимальной продукцией соляной кислоты могут наблюдаться у больных язвенной болезнью и здоровых лиц.

При СЗЭ повышен уровень гастрина сыворотки крови: у 90% больных он превышает 100 пг/мл при определении натощак радиоизотопным методом и может достигать 450'000 пг/мл. Тем не менее, повышение уровня сывороточного гастрина может наблюдаться при таких заболеваниях, как пернициозная анемия, хронический атрофический гастрит, феохромацетома, почечная недостаточность, после обширной резекции тонкой кишки. Иногда (менее чем в 1% случаев) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может наблюдаться гипергастринемия вследствие гиперфункции и/или гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка. В этом случае, при проведении биопсии обнаруживают повышение содержания гастрина в слизистой оболочке антрального отдела. Диагностическим значимым для СЗЭ считается уровень гастрина более
250 пг/мл, безусловным – более 1000 г/мл.

В тех случаях, когда наблюдается высокая желудочная секреция, но уровень гастрина сыворотки находится в пределах от 100 до 1000 пг/мл, диагноз гастриномы должен быть подтвержден с помощью провокационных тестов. Тесты проводят с секретином, кальцием или стандартным завтраком. При проведении пробы с секретином внутривенно струйно вводят Kabi-секретин в дозе 2 ед/кг/ч; уровень гастрина измеряют дважды до инъекции и после нее каждые 5 мин в течение 30 мин (другой вариант: на 2, 5, 10, 15 и 20-й минуте после инъекции). Пробу с кальцием проводят следующим образом 10% раствор глюконата кальция вводят внутривенно в течение 3 ч в дозе 5 мг Ca/кг/ч; гастрин определяют до введения кальция и через каждые 30 мин в течение 4 ч.
Проба с кальцием более опасна для больного по сравнению с пробой с введением секретина, поэтому ее не рекомендуют проводить в качестве первичного теста. При проведении пробы со стандартным завтраком активность гастрина определяют натощак и каждые 15 мин в течение 1,5 ч после еды.

Для СЗЭ характерно резкое повышение содержание гастрина после введения раствора кальция, парадоксальное повышение после инъекции секретина, а после пробного завтрака не происходит повышения гастрина более чем на 50%
(табл. 1). Наибольшее диагностическое значение имеет проба с секретином.
Она положительна у 87% больных СЗЭ. Показанием для проведения пробы с кальцием является отрицательный результат секретиновой пробы (13% больных
СЗЭ). К сожалению, проба с кальцием позволяет дополнительно выявить лишь 4% больных с гастриномами. Таким образом, у 9% пациентов с СЗЭ оказываются отрицательными обе провокационные пробы.

Для выбора правильной лечебной тактики принципиально важно определить, является ли гастринома изолированной или она существует в рамках множественного эндокринного аденоматоза 1 типа (см. схему 1). В последнем случае у большинства больных отягощен семейный анамнез, сначала возникает гиперпаратиреоидизм, а лишь затем – гастринома. Однако описаны пациенты, у которых признаки гиперпаратиреоидизма возникали через годы после появления развернутой клинической картины СЗЭ. Установлению диагноза поможет исследование спектра гормонов, рентгенография турецкого седла, компьютерная томография гипофиза.

Не менее сложной задачей, чем лабораторный диагноз гастриномы, является установление ее локализации. Это связано с небольшими размерами гастрином.
Опухоль размером менее 1 мм может быть злокачественной и давать метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень. Обычно бывает сложно обнаружить опухоль размерами менее 1 см. Алгоритм обследования больного для выявления локализации гастриномы включает в себя:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

• компьютерную томографию брюшной полости;

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки