Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)

Категория реферата: Рефераты по медицине
Теги реферата: класс, конспект урока 6 класс
Добавил(а) на сайт: Антипин.

|Рука |Систолическое |Диастолическое |
|Правая |140 мм рт. ст. |90 мм рт. ст. |
|Левая |140 мм рт. ст. |90 мм рт. ст. |

Органы пищеварения:
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-
Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см, косой - 9 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.

Мочевыделительная система:
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы: брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:
1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.
2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
3. Данных объективного обследования больной:
Болезненность при пальпации в правом подреберье
Предварительный диагноз:
Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение
2 ст.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторные методы
Общий анализ крови.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.
Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.
3. Общий анализ мочи.
Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

II. Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.
При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.
ЭКГ

Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца .

Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни .
ФГДС

Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта ( желудок, двенадцатиперстная кишка).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови
| |23.03.01г. |27.03.01г. |
|Эритроциты |4,06 ( 1012 / л |4,1 ( 1012 / л |
|Гемоглобин |130 |133 г/ л |
|Цветовой показатель |0,96 |0,98 |
|Лейкоциты |12,0 ( 109 / л |8,0 ( 109 / л |
|Эозинофилы |5 |6 |
|Палочкоядерные |2 |8 |
|Сегментоядерные |69 |72 |
|Лимфоциты |12 |16 |
|Моноциты |11 |8 |
|СОЭ |21 |17 |

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).

2. Исследование сыворотки крови 27.03.01г.
|Билирубин общий |10,6 мкмоль/ л |
|Белок общий |66 г/ л |
|АлАТ |24,1 ЕД/ л |
|АсАт |26,3 Ед/л |
|Мочевина |7,1 |
|Креатинин |0,086 |
|Глюкоза натощак |5,3 |

3. Общий анализ мочи 23.03.01г.
|Количество |80 мл |
|Цвет |Соломенно - желтый |
|Прозрачность |Мутная |
|Реакция |Щелочная |
|Удельный вес |1020 |
|Белок |Следы |
|Сахар |Нет |
|Эпителиальные клетки |Ед в п/з |
|Лейкоциты |1 - 2 в п/зр |
|Эритроциты |Нет |

Закючение: моча без грубых патологических нарушений
4. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.
Печень КВР – 158 мм, ТЛД – 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки