Конепция терапевтического сообщества: отклонения и превратности

Том Мэйн

Однажды в 1940, когда Британия боролась за выживание, солдат пехоты с фобией был послан к психиатру его медицинским офицером по просьбе его командира. Психиатр дал следующее заключение: "Солдата следует освободить от ношения оружия, ему следует позволить носить ковровые туфли, и его не следует посылать далее двух миль от дома в Брадфорде”.

Так ставить пациента выше всего остального является традицией в медицине, которую мы все надеемся встретить в наших врачах, когда мы болеем, и в рамках этой же традиции были проведены великие исследования человеческого тела, его соматических систем и их патологий. Эта медицинская модель принесла столько пользы человечеству, что было бы безрассудно не ценить ее и подвергать нападкам. Но мы также должны уважать и ограничения данной традиции. Мой пример показывает, как она иногда до нелепости может не соответствовать ситуации и может даже угрожать благополучию товарищей пациента и чувству его собственного достоинства. Представить, что солдат вносит свой вклад в дело отчаянной войны, удаляясь не далее, чем в пригороды Брадфорда, без винтовки и в ковровых туфлях, довольно сложно. Наш психиатр дал нелепый совет, но только потому, что он был полуобразованным, приученным мыслить в терминах системы единственного порядка - индивидуум - и поэтому он не был в состоянии принять во внимание другие уровни социальных систем. Даже легкое знакомство с теорией общих систем помогло бы ему.

Каждого индивидуума можно рассматривать как систему взаимодействующих подсистем - таких как кровеносная, или мышечная, или дыхательная системы, и в случае соматической болезни диагноз должен указать, которая из подсистем нарушена и требует леечения. Однако индивидуум есть нечто большее, чем сумма своих частей, и точно так же, каждая социальная система есть большее, чем сумма своих частей. Это обуславливается тем, что социальные системы и их подсистемы находятся в активном взаимодействии друг с другом, и динамически взаимодействуют сложным образом при создании больших систем, будь то сердечная система, общая социальная система, система семьи или система госпиталя. В каждом таком случае понимание системы не достигается серией изучения изолированных частей. Т.о. каждая социальная система, не важно насколько сложной она является, может рассматриваться сама по себе или в качестве взаимодействующего элемента системы более высокого порядка, которую можно рассматривать как целое, но которая в свою очередь будет элементом системы еще более высокого порядка. В иерархии систем каждый уровень подсистем, просто систем и систем высокого порядка имеет свои собственные закономерности, свои собственные уникальные законы, движущие силы, и патологии, и основания претендовать на исключительные концепции, созданные специально для этого частного уровня. Выбрав систему для изучения - скажем, индивидуум или рабочая группа - мы должны уяснить, что ее нельзя будет хорошо понять и качественно лечить с помощью методик или интуиции, возникших из работы с системами другого порядка иерархии. Специалист по почкам не обладает знаниями, чтобы вылечить несчастливость человека в целом, как и психоаналитик автоматически не приспособлен лечить всю семью, как и семейный терапевт не может лечить профессиональные заболевания, как и (если сменить направление) социальный антрополог не может автоматически понимать природу конкретной личности. Каждый специалист компетентен на своем собственном уровне систем.

Будет ясно, что иногда нарушение внутри одной системы порождает вторичные нарушения в одной или более других систем, с которыми она связана динамически, возможно более низкого порядка, или того же, или более высокого порядка. При постановке диагноза, нам нужно различать нарушения, возникшие внутри системы, от нарушений, возникших как реакция на перегрузки других сообщающихся систем, и мы должны уметь помещать диагноз точно на соответствующий уровень системы и в ключевой системе данного уровня. Говоря человеческим языком, индивидуум может быть больным вследствие нарушений внутри него, а может его болезнь по существу является откликом на болезнь другого человека - скажем, жены. Его собственная болезнь, внутренняя или реактивная, может породить напряжения в нем самом и больше ни в ком, а может повлиять на других членов семьи. Такой человек, опять же, может создать напряженности в системе более высокого порядка, допустим, на работе, а может находиться под давлением этой системы, и т.д. Наш невротический солдат имел нарушения внутри себя как системы, и это привело к дальнейшей напряженности ввиду его взаимоотношений внутри системы высокого порядка. В интересах пациента наш психиатр предложил изменить только окружение, неважно, как оно к этому отнесется. Отсюда тапочки и никакого оружия. Однако он был совершенно слеп по отношению к невыносимым перегрузкам в системе высокого порядка, порожденным болезнью данного солдата и выраженным в том, что сам командир послал солдата лечиться. В самом деле, доктор предложил системе высокого порядка принять еще большие неприятности и изменить свои жизненные цели в угоду пациенту. Как вы можете предположить, это предложение к Армии изменить свои цели было отклонено, и солдата уволили, несомненно, к общему удовлетворению.

В научной иерархии социальных систем ни одна не лучше другой, каждая имеет свое право на признание. Но чтобы делать недвусмысленные и соответствующие наблюдения касательно социальных страданий, нам нужно некоторое осознание порядков различных систем, так же, как и единственно верных для каждого порядка инструментов наблюдения, концепций, способов вмешательства. Тогда мы сможем избежать бесполезных предубеждений и высокомерных обобщений относительно единственной важности одной частной выбранной системы для всех типов бедствий. И мы, возможно, начнем отличать и ценить, и прекратим проповедовать о преимуществах, например, индивидуального подхода, или супружеского, или семейного, или группового, или социального в различных условиях. В самом деле мы можем научиться уважать каждый уровень диагностики и лечения за то, что он может и чего не может, и решать, какой уровень воздействия более подойдет кокретной ситуации. Но если мы можем ставить диагнозы только на единственном уровне, тогда у нас нет выбора, у нас есть единственное автоматическое предписание независимо от социальной проблемы.

Рассказанный армейский случай произошел в 1940 и касался упорства в использовании медицинской модели, с которой все доктора пришли в Армию. Но мы учились. К 1945 во всей Армии остались лишь несколько психиатров, мысливших только в терминах индивидуальных систем, даже среди тех, кто работал только в госпиталях. Теперь многие психиатры мыслили, хотя и весьма беспорядочно, в терминах систем высших и низших порядков - хотя они и не употребляли таких слов. Психиатры, работавшие с подразделениями на войне, имели сведения о конкретных батальонах, в которых индивидуальные расстройства были частым явлением, и о других батальонах, где это случалось редко. Несколько психиатров, в числе которых был и я, попытались выяснить, что обуславливало эту разницу, и стали мыслить терминами больших социальных общностей, осознавать некоторую их идентичность и изучать методы управления в различных батальонах, повысившие, поддержавшие на прежнем уровне или понизившие мораль батальонов как целого, как и ментальное здоровье индивидуумов, из которых они состояли. Мы имели свободный доступ к таким данным, как заполненность лазаретов, самовольные отлучки, пьянство, недисциплинированность, серьезные военные правонарушения, венерические заболевания, срывы и различные психосоматические болезни. Было нетрудно заметить, что эти цифры росли и понижались более или менее одновременно, и все вместе были надежным показателем морали подразделения. К тому же, было возможно на различых уровнях получить компетентное суждение о том, какие из подразделений были в плохой форме. На войне встречались хорощо организованные части с высокой общественной моралью, в которых было значительное количество людей с явными личностными нарушениями, но которые не считали себя больными и которые исправно несли службу; и другие части, представлявшие из себя несчастливое и неэффективное целое с реактивными общими недомоганиями, жалобами, правонарушениями и психосоматическими расстройствами, даже среди людей с записями крепкого личного здоровья. Такие факты сами по себе продемонстрировали ограничения медицинской модели индивидуальной болезни и персонального лечения, и практически все военные психиатры добавили к беспокойству относительно индивидуума беспокойство относительно различных социальных систем Армии. Это был новый мир. Налицо были факты, была насущная потребность, а мы, доктора, не имели необходимых знаний, чтобы помочь в данной ситуации. Социальная наука только начала развиваться - итак, было ли суждено психиатрии стать более социальной и менее медицинской? Мы были несведущие, но полные энтузиазма. Концепцию социальной системы еще требовалось изобрести, и мы вынужденно довольствовались неопределенными представлениями, такими, как социальное целое, мораль группы, социальный климат, корпоративная тождественность, хотя нам очень помогли великодушно предоставленные концепции социальных психологов, как Эрик Трист, и позднее социальных антропологов, как Адам Керль.

Я работал преимущественно с общими нарушениями, и вскоре стало возможным задавать вопросы, один из которых уместен в нашем случае. Что было такого в некоторых частях, что способствовало ( а в других - мешало) установлению хорошего здоровья индивидуумов внутри них? Дело было не в социальной структуре и не в широте или высоте административной иерархии. Все это было неизбежно одинаковым во всех частях. И это не имело отношения к ролям; роли, полномочия и обязанности, связанные с ними, были четко определены без неясностей Армией и были одни и те же во всех частях. Дело так же не касалось ролевых отношений - они тоже были установлены. Т.о. то, что объясняло, почему конкретная часть была терапевтичной или антитерапевтичной не относилось ни к типу социальной иерархии, ни к ролевой ригидности, ни к ролевым отношениям. Казалось, что это было нечто более определенное и более важное, чем все перечисленные факторы. Это касалось культуры, нравов, с помощью которых системы управлялись, качества социальных отношений внутри социальной структуры. Вот этим части и отличались, и это ясно отражалось на людях. Позднее я вернусь к этому вопросу культуры.

Наши довольно смутные концепции, такие, как мораль группы, движущие силы группы, касались систем высокого порядка, и эта смена системы была новой для нас, докторов, и воспринималась нелегко. Сейчас трудно вспомнить, что в то время это влекло за собой требующие усилий сдвиги в главной концепции психиатрии, которая до того времени не рассматривала группы иначе, чем сумму индивидуальных состояний. Не все психиатры смогли принять эти концептуальные изменения, но те кто сумел, были вознаграждены новым захватывающим взглядом на вещи - возможностью социальной психиатрии, связанной с изучением и лечением социальных сущностей и их влиянием на индивидуумов как на подсистемы. Эта точка зрения не требует отказа от интереса к личной жизни индивидуумов, скорее она ведет к появлению дополнительного нового большого интереса для тех, кто уже испытывал психоаналитическую заинтересованность во внутренней жизни человека. Но все это возникло не внезапно. Это медленно вырастало из насущных потребностей ситуации и данных в новой области, полученных до нас. В Армии об индивидууме заботились, его учили и высоко ценили, но только за его вклад в выполнениее групповых целей, и ради выживания группы как целого даже рисковали его жизнью. Также экономические причины подталкивали психиатров к признанию групп. Солдат было много, а психиатров мало. К тому же существование групп бросалось в глаза; подразделения, взводы, батареи, эскадроны, роты и т.п. Каждый человек принадлежал к группе, и она в какой-то мере определяла его личность. Всякий раз, когда психиатр видел индивидуума, он знал - если он не был слеп, как тот психиатр 1940-го из моего анекдота - что перед ним член группы с определенными навыками и целями. Так что не удивительно, что под давлением таких фактов различные психиатры стали наблюдать, размышлять и экспериментировать с группами, и хвататься за скудные имевшиеся сведения о группах. Малоизвестный в медицинской среде иностранный психоаналитик Майкл Фоукс, ныне известный всем как довоенный пионер лечения малых групп, был назначен в госпиталь Норфилд, ему дали чин и все возможности для применения и продолжения его исследований бессознательной жизни группы и для преподавания. Джошуа Биерер подобным образом был тоже назначен на время в Норфилд. И еще многие были задействованы в разнообразной неклинической работе с группами. Известный психоаналитик Джон Рикман за несколько десятилетий до этого проявил интерес к бессознательному функционированию группы на неруководимых встречах Общества Друзей, и даже во время революции в 1918 изучал эффекты систем групповой дисциплины в русской деревне. Будучи знакомым с психоаналитической работой 1920х Трайджена Барроу по групповой терапии, он стал крайне опытным в исследовании и разрешении бессознательных напряженных отношений во время деятельности малой неруководимой группы и во время групповых обсуждений, разработанных для выбора офицера его выдающимся учеником психоаналитиком Уилфредом Бионом. Рикман великодушно учил и вдохновлял других, особенно эту маленькую группу ученых, которые после войны основали Институт Социальных Отношений в Тавистоке и стали прикладными психоаналитиками. Генри Дикс изучал психологические основы Вермахта и нацисткой культуры; Джон Келнар позднее проделал подобную, хотя и меньшую, работу в отношении Японии. Вилсон предпринял оперативное исследование военных проблем и позднее блестяще разработал и возглавил охватывающую всю страну сеть подразделений в качестве переходных сообществ, творчески используя малые группы для реабилитации 30 тысяч социально расстроенных солдат - возвратившихся военнопленных. Скоро всем нам стало ясно, что для большей эффективности в чрезвычайно наболевшем вопросе войны нам требовалось более глубокое понимание неосознанных побуждений, галлюцинаций и целевых устремлений (object-need) групп так же, как и индивидуумов, и мы усиленно напрягали психологическую мысль и даже развивали ее. Мы были вынуждены быть практиками, и как позднее заметил Сутхерлэнд, нет ничего практичнее хорошей теории. Он и два десятка других принимали участие в этом сдвиге в сторону социальной психиатрии просто потому, что это была работа, требующая завершения, но я упомяну лишь несколько имен. Сам Сутхерлэнд работал вдумчиво и напряженно рядом с Фергюсоном Роджером с малыми группами по отбору офицеров(Officer Selection), где также в качестве военного наблюдателя работал Бридгер, математик и педагог. Его назначили 1945 в Норфилд после Фоукса, почти одновременно со мной. К 1945 году, вне Армии, британская психиатрия развивалась, как и сейчас, в направлении, соответствующем медиц. модели, в большой степени не затронутой интересом в социальных системах высоких порядков или неосознанной жизни человека. Но были несколько родственных душ. Ритц из Варлингам Парк был в поисках социального подхода, чтобы избежать анти-терапевтического и максимизировать терапевтический эффекты ментальной жизни в госпитале. Майор Жакез, психиатр канадской армии, горел желанием разделить наши убеждения и будущее. Джонез, гражданский врач, заваленный невротическими пациентами в Милл Хилл Госпитале Неотложной Помощи, экспериментировал с психодраматическими изображениями личных проблем некоторыми пациентами, за которыми следовало их обсуждение в большой группе. И в центре всего движения был Рональд Харгривз, блестящий творческий вдохновитель и военный администратор этой психиатрии высоких порядков.

Между прочим, большинство из этих людей были названы Генри Диксом “Членами Невидимого Колледжа”. 4 из них уже умерло, 5 позднее возглавили институты, связанные с группами, 7 приняли университетские кафедры по психиатрии или по смежным соц. наукам и 8 были или стали психоаналитиками.

Но вернемся к Норфилду, где зародилась концепция терапевтичного сообщества. Когда я приехал, это был большой военный госпиталь в Бирмингеме, возглавляемый обычным военным медицинским полковником, который не был психитаром. Управленческий персонал, чиновники, дневальные, повара, часовые, воспитательный персонал, инструктора по физкультуре, казначеи , интенданты - все они были солдатами различных уровней, в то время как старшая сестра(сестра-хозяйка) и ее сестры были офицерского звания как военные сестры. Меня послали туда в начале 1945, когда наши армии были на подступах к Германии и наконец стало ясно, что война должна закончиться нашей победой. Мой армейский опыт, относящийся к теме разговора, включал изучение морали группы и дисциплины во время сражения, особенно у пехоты в Западной Пустыне, и у меня был уже опыт устроения системы ухода для случая психических нарушений в британской и канадской армиях во время сражений в Западной Европе. Мои инструкции должны были помочь развить изучение групп в Норфилде, и я должен был возглавить одно из двух отделений госпиталя. Соц. структура моего отделения была ясной. Как лейтенант-полковник я нес ответственность перед командующим офицером, полным полковником, не только за общее лечение пациентов, но и за мораль, дисциплину и работу всех - как пациентов, так и персонала - в моем отделении. В свою очередь у меня было несколько майоров - старших психиатров - отвечавших передо мной таким же образом за своих офицеров медицинской службы, обслугу и пациентов, а их капитаны и лейтенанты так же отвечали перед ними. Каждый майор отвечал за одну или две палаты, и по военной иерархии сестры отвечали перед ним. Также и пациенты его палаты через офицеров медицинской службы отвечали перед ним. Всюду слышались соответствующие приветствия, хотя и не всегда старший сержант караула был доволен тем, что отдает честь необычному военному вроде майора Фоукса. Как и во всех военных частях, внутри этой очевидной иерархии были люди, солдаты и офицеры, которые, конечно, по-разному относились друг к другу. Иерархия была нерушимым упорядоченным контейнером с главенствующей врачебной задачей, а то, что происходило внутри, было социальной жизнью, в некоторой степени психотичной, в гораздо большей степени жестоко невротичной; она могла нравиться и ее можно было различным образом поддерживать, а можно было терпеть, можно было пытаться дисциплинировать или лечить. Попав сюда, я обнаружил обычную для госпиталей условность, когда персонал считается абсолютно здоровым, а в случае своеволия требует подавления, выговоров и установления дисциплины; тогда как все пациенты полагаются абсолютно больными, и в случае капризов требуют терпимости, как будто они не нормальные люди, лечить их надо состраданием, лекарствами или психотерапией - то есть социальное разделение и проекция здоровья и нездоровья были частью социального порядка. Групповое лечение имелось в большом количестве, основанное и вдохновленное учением Фоукса.

Пациенты были очень недисциплированными. Их психиатры терпели это и извиняли это болезнью, но мой командующий офицер и его военный персонал по всему госпиталю, не являвшиеся психиатрами, были далеки от такой терпимости, они стремились выявлять пьяных солдат и тех, кто ночью выходил на улицу, или был груб и непокорен, или чья палата была грязна, писали выговоры и отсылали в канцелярию подразделения. Почти каждое утро у меня были неприятности по этому поводу с моим офицером-начальником. Также мне было нелегко с моими подчиненными офицерами, которым крайне не хотелось признать мою идею, что они должны рассматривать плохую дисциплину как психо-социальную проблему. Им проще было терпеть ее и рассматривать ее только на уровне системы нижнего порядка, то есть индивидуальной патологии, которую они лечили индивидуально и в малых группах. Как старший доктор я должен был ограждать моих пациентов от негибкого подхода военных, чтобы мои психиатры могли продвинуться в своей терапевтической работе. После нескольких недель такого мучительного хода дел я стал брюзгливым, мне казалось, что меня недооценивают.

Затем я услышал, что беспорядки в госпитале как системе высокого уровня(порядка) были и до моего появления. Их замалчивали как позорное явление и пытались ужесточить дисциплину, но никогда не воспринимали как внутрисистемную проблему; как только я услышал об этом, я понял и требования ко мне моего офицера-начальника обеспечить большую дисциплинированность, и мое неуважительное отношение к тупым администраторам. Теперь это перестало быть для меня болезненным вопросом, и я вспоминаю это не как повод для гнева или сплетен, но только потому, что это интересный факт, из которого необходимо извлечь урок, важный для концепции терапевтичного сообщества.

К тому времени первый Норфилдский эксперимент был уже проведен Бионом и описан в “Lancet”. Столкнувшись с переполнением палат невротическими солдатами, которые, говоря армейским языком, были небрежны, недисциплинированны, ленивы и грязны, то есть не имели отношения к медицинской модели болезни, Бион рассматривал их поведение не как результат массового индивидуального заболевания, но как скрытое взаимодействие группы и требований персонала госпиталя, согласно которым персонал должен быть здоров и самоорганизован, а пациенты должны быть больными и неорганизованными. На ежедневном обходе палат он сообщил своим военным пациентам, что с него довольно, и он отказывается беспокоиться, лечить и отвечать за исправление их недисциплинированного поведения, так как их поведение есть результат их действий, а не его. Он не станет их наказывать, но не будет посещать ни их, ни их палату. Он будет принимать каждое утро в своем офисе, но только тех солдат, которые будут чистыми и аккуратно одетыми. На протяжении следующих недель они жестоко испытывали его решимость. Палаты содержались отвратительно, кровати не заправлялись по нескольку дней, самовольные отлучки и пьянство участились, и весь госпитальный персонал был встревожен и недоволен. Хаос был повсюду, но недаром в 1 Мировой войне Бион получил свой “Орден за безупречную службу”, и он был непреклонен. Проходили дни, и число аккуратно одетых солдат, посещавших его офис, понемногу стало расти, и вскоре некоторые военнослужащие сержантского состава стали просить его вмешаться в этот хаос. Он отказался принять их негодование и военные идеалы, но обсудил с ними то, что это их эмоции и тем самым позволил им увидеть конфликт между безответственностью и эффективностью внутри них самих. Постепенно у них выросло чувство ответственности за самих себя и своих товарищей по палате и теперь они сами формировали группы обсуждения, расписания и дисциплинарные системы. Аккуратность и порядок, теперь уже не навязываемые сверху, выросли внутри группы каждой палаты. Военное супер-эго, более не переносимое на начальство, вернулось в систему низкого порядка, и отделение Биона стало в госпитале самым результативным. Это было смелым творческим новаторским экспериментом, не по снисходительности к болезни, но по делегированию здоровья и ответственности пациентам. Но теперь перейдем к секрету, той части эксперимента, которая не вошла в отчет, но которая по моему мнению является не менее важной. Неопубликованный секрет состоит в том, что Биона уволили из Норфилда. Ни начальник госпиталя, ни его персонал не смогли вынести первые недели хаоса, они осуждали и ненавидели отказ Биона нести полную ответственность за чужие нарушения. Последовавшие шумные споры в офисе начальника госпиталя дошли до высшего начальства, и после того, как Бион ушел, его, кстати психиатра, также уволили, к его великому негодованию. Когда я только услышал об этих спорах, я был склонен придерживаться пристрастного мнения, но потом осознал, что моей прямой обязанностью было изучить такие высокосистемные напряжения, и то, что на уровне высокой системы госпиталя этот первый эксперимент обернулся техническим провалом, хотя и продемонстрировал блестящий успех на более низком уровне системы отделения. Бион был терапевтичным для своего отделения, но был анти- терапевтичным для военного персонала, был успешным в своем отделении, системе низкого порядка, но явился чрезвычайно “нарушающим” по отношению к госпиталю, системе высокого порядка. Другими словами, он не смог выработать, получить и поддерживать социальное(общественное) одобрение своим делам. Являясь таким образом анти-социальным в широком смысле, он своими руками подготовил свое социальное крушение.

И за границей, и в этой стране бывает довольно часто, что доктор, полный энтузиазма, иногда выдающийся, просит меня использовать мой авторитет, чтобы помочь ему поддержать его “хорошее” терапевтичное сообщество на отделении, или в госпитальном крыле, или в целом госпитале, и использовать мой вес, поддержав его его прогрессивный персонал в борьбе с “плохими реакционными другими” из большего целого, как внутри, так и снаружи госпиталя, кто не может выносить напряжения и желает остановить работу или изменить ее. Во всех таких случаях доктору не удавалось получить и удержать одобрение того, что он делает. Обычно и он и его персонал чувствуют себя невинными, правыми и обиженными. Иногда пациенты присоединяются к ним, проектируя все зло во вне сообщества и идеализируя сообщество, все начинают петь о его полезности. Теперь не остается надежды, что можно признать и исследовать разрушительность или другие негативные моменты внутри сообщества - так как все это уже перенесено на внешнюю среду и следовательно, потеряно для группового принятия, исследования и лечения. Эта неспособность получить одобрение является в конечном счете не только деструктивной для непредвзятого осознания и лечения групповых проблем, но саморазрушительной для самого существования системы нижнего порядка, потому что это является анти-терапевтичным для системы высшего порядка. Необходимо подчеркнуть, и это не следует забывать, что каждая система высшего порядка иерархически относится к системе низшего порядка, и должна изучаться и получать помощь сама по себе, если она должна понять и поддержать работу системы низшего порядка. Дэвид Кларк, автор “Административной терапии” и выражения “подход терапевтичного сообщества” высказал это самое мнение в своем первом эссе насчет педагогических обязанностей старшего психиатрического администратора, который зажат между обеими системами- “над ним и под ним”.

Итак, я знал в Норфилде, что мой офицер-начальник был в курсе насчет увольнения его предшественника психиатра. Я стал понимать его обеспокоенность терапевтичным образом жизни (поступков, поведения, мероприятий) в его госпитале, при котором в группах солдаты обсуждали вопросы в свободной манере наравне с офицерами, открыто подвергали сомнению правильность положения дел и не наказывались психиатрами за недисциплинированность. И я пришел к мысли, что он не контролировал открытое неодобрительное мнение своего военного персонала, почему психиатры не искореняли недисциплинированность своих солдат-пациентов. Я был не прав и позднее осознал это.

Норфилд в то время являлся не терапевтичным сообществом, но только сообществом, где терапия происходила главным образом в группах. Я был все еще озабочен только продвижением новаторского группового лечения и наивно полагал, что если я смог бы научить своего офицера-начальника, он мог бы убедить свой персонал быть более терпимым к терапии недисциплинированности пациентов. Теперь я говорил более свободно о технических проблемах, которые нам встречались, и чаще делился с ним своими сомнениями. По моему приглашению он мужественно участвовал в работе определенных групп, но оставался скептически настроенным и все еще иногда злился на меня по поводу происшествий в моем отделении и из-за неспособности моих офицеров компетентно поддерживать дисциплину среди подчиненных.

Однако в обоих отделениях госпиталя происходило много групповых мероприятий. В качестве эксперимента активно использовалась психодрама, так как являлась чем-то новым и нуждалась в проверке. Социометрия использовалась для оценивания и упорядочивания групп пациентов для рабочих заданий. Майкл Фоукс, выдающийся терапевт и педагог в моем отделении, стал лечить пациентов своих палат в маленьких группах. Он знал больше, чем кто-либо из нас, и он учил нас в небольших группах для персонала. Его замечательная способность требовать, чтобы другие озадачивали его, его спокойствие, терпение и его способность выносить неопределенности и сомнения и мыслить своим путем через события малой группы заставляли всех психиатров Норфилда учиться у него. Мартин Джеймс, Сюзанна Дэвидсон, Миллисент Дьюар и многие другие теперь выдающиеся и всем известные работники сидели у его ног как и я, как только выдавалась возможность. Он был неистощим, поднимались простые, но важные вопросы. Разве это не было лечением нескольких индивидуумов, совершаемым в группе? Было ли это лечением посредством группы? Или было ли это скорее лечением группы как целого? Что он имел в виду под групповой идентичностью (identity)? Или под групповой темой? Было сложно понять, что он мог думать о двух системах одновременно, о маленькой группе как о чувствительном целом и о ее взаимодействующих человеческих подсистемах, что он мог изучать динамическую групповую матрицу и также прислушиваться к неосознанному содержанию, или мог следовать развитию группы и также индивидуумов в ней. Благодаря Фоуксу, групповое лечение использовалось для большинства пациентов в каждой палате. В этой мемориальной лекции я бы хотел подчеркнуть, что и до, и во время, и после Норфилда он прокладывал путь, который открыл целый новый порядок социальных систем для терапии - малые группы. Это было новым и по-настоящему революционным. Были и другие пионеры - например, Славсон, - но Фоукс больше, чем кто-нибудь другой в Европе (Бион никогда не имел притязаний относительно групповой терапии) упорно развивал ее как соответствующую клиническую науку. Позднее Фоукс проявил благожелательный интерес к другим системам, более низкого порядка (например, к изучению семей) и более высокого порядка (например, группа палаты), но он не стремился стать экспертом по ним. Он знал о малых группах и восхищался ими и не мог понять, почему не все ими занимаются. В Норфилде он только подошел к этой идее, и поначалу не думал о том, что целое сообщество может стать терапевтичным. В самом деле, он дразнил меня и называл мои первые попытки “высоко организованным хаосом”, но вскоре после того, как идея была провозглашена, он резко перешел к мысли, что обсуждение в малых группах может быть основным инструментом терапии.

Работа Гарольда Бридгера предоставила ему дальнейшую возможность. Только что прибывший после сухого исследования, каким путем неруководимая группа решает групповые проблемы и выбирает своего собственного руководителя, майор Бридгер с немногочисленным персоналом был назначен в Норфилд, чтобы помочь развитию групповой деятельности. Слово спонтанность, как оно употребляется Морено в его работах о детских игровых группах, было модным, оно было частью климата близящейся к концу войны, что предоставило Бридгеру свободу способствовать выявлению стихийно образованных групп действия(action-groups) у пациентов. Мне надо напомнить себе теперь, что в то время зависимости от руководства так поступать было рискованно. Однако Бридгер был умелым и уверенным относительно скрытых неиспользуемых способностей человека. Например, он сидел в одиночестве в большой комнате с новой надписью на двери, сообщающей, что это “Клуб”, и день за днем ждал, когда войдет солдат и спросит, что это за клуб, и тогда он спрашивал вошедшего, какой клуб он надеялся здесь найти, и предлагал вместе поработать для создания такого клуба. И вскоре, так как предложений было много, возникло много видов деятельности. До этого существовала только трудотерапия, организованная персоналом, но теперь, с приходом Бридгера, стали процветать групповые проекты, организованные пациентами. Сформировались группы по интересам, кружок читателей газет, шахматный кружок, драмкружок, фотокружок, кружок машинописи и т.д.; кружок живописи был предложен сержантом Брэдбери, теперь читающим лекции в Тэйт Гэлери. Бридгер также исследовал профессиональные амбиции и недовольства и способствовал созданию рабочих групп для специфических проектов. Началась настоящая работа на благо госпиталя и окрестности. Группы плотницкая, по укладке кирпича, металлообработки, застекления, оформления, обслуживания обедов, - первые промышленные терапевтичные группы возникли и захватили всех участников; в то время, как с помощью местного трудового обмена можно было попробовать себя в сфере незнакомой, но желаемой работы в гражданской жизни.

Не все шло гладко; группы состояли из людей, и сложностей было много. Эти сложности возникали на различных уровнях систем. Некоторые неспособные индивидуумы были заметно озабочены внутриличностными проблемами, такими как личное горе со смертью многих товарищей, и другими такими внутрисистемными проблемами, которые не являлись первичными нарушениями отношений с их нынешним окружением. Можно было выказать им уважение и поддержку с помощью группы, но исследованием их нынешних взаимоотношений с группой вряд ли им можно было помочь, и им было предложено индивидуальное лечение одновременно с участием в общей программе. Также в некоторых рабочих группах, как и в терапевтических группах, возникли нерезультативность, ссоры, споры, дурное настроение и демонстративные уходы, и Фоукс с радостью принял мое приглашение стать консультантом ad hoc (на конкретный случай) по улаживанию конфликтов всякий раз, когда возникали кризис или неэффективность в рабочих группах, больших или малых. Иногда ему требовалось провести общую терапию группы, чтобы помочь группе перенести нарушения индивидуумов, но иногда нарушенной оказывалась только система группы. Я всегда помню его гордость тем, что он до завтрака уладил утреннюю спонтанную забастовку в сценической группе (художников и рабочих сцены), которая грозила срывом вечернего водевиля. Вместе с Бридгером он от терапевтических групп перешел к лечению в группах действия(action-groups).

Но теперь мы стали использовать группы для третьей цели - исследованию чужих кризисов и нерезультативности, какие они - клинические или административные, включают персонал или пациентов, или и то, и другое. Как только выявлялась проблема, собиралась группа ad hoc из всех заинтересованных и замешанных лиц, чтобы выяснить, что было не так. Почти всегда обнаруживалось, что за так называемым реальным событием (часто проектируемым на кого-нибудь из военного начальства) скрывались межличностные напряжения внутри группы. Таким образом мы осторожно заменяли слепую раздражающую иерархическую дисциплину без понимания на основанную на знании дисциплину здравого смысла.

Теперь, к 1946, Норфилд стал госпиталем нового типа, в котором и пациенты, и терапевтический персонал стремились совершенно новыми методами исследовать неосознанные напряжения, причиняющие страдания индивидуумам и малым группам, в которых они живут. Выглядело это - как Фоукс меня дразнил - в высшей степени хаотично, но оба отделения госпиталя реально действовали, эффективно и почти без неразрешенных внутренних напряжений. Это было ново и волнующе, хотя напряжения в масштабах всего госпиталя существовали, не все было гладко.

В большом сообществе многие из не-терапевтического военного персонала (управленческого, местного, ремонтного-хозяйственного и в меньшей степени секретарского) обладали низкой моралью. Некоторые открыто обижали пациентов, используя свои полномочия в вопросах работы или оборудования, и действительно, групповые обсуждения или деятельность, организованная пациентами, часто перекрывались, или противоречили, или сталкивались с желаниями, обязанностями или ожиданиями военного персонала. Персонал просто игнорировали, но в конце концов, это они, а не пациенты, были начальством. Лечение лечением, это верно, к пациентам следовало относиться мягко ввиду их болезни, но они должны были делать то, что им говорят; если что-то было не так, дело персонала было вмешаться, исправить положение и указать, как надо; пациентам не следует самим разбираться в неприятностях; дело зашло слишком далеко; это все психиатры. Мой офицер-начальник ясно дал понять, что его терпение на исходе, и я стал задумываться о судьбе Биона. Однако я решил не разделять его участь, как бы благородно это не было, и думал о том, как сохранить шаткие санкции на продолжение нашей работы. Я попытался не чувствовать себя слишком виноватым или черезчур правым и обиженным - правда, без большого успеха - и беспристрастно подумать о положении моего начальника. Почему он не мог контролировать свой персонал и поддержать нашу работу? Почему этот в других отношениях приятный, интеллигентный человек регулярно превращался в ограниченного, тупого, злобного и угрожающего? Почему его пугали все эти события? Потребовались усилия, чтобы я перестал быть зацикленным на себе и стал видеть, что у него тоже были проблемы. Он отвечал перед своим начальством, и он неизбежно был вместилищем всех жалоб и недовольства своего военного, административного и обслуживаещего персонала, которые я и другие, огражденные военным чином и медицинским авторитетом, попросту игнорировали или отметали как реакционные. Тем более ему как главе административной и местной иерархии госпиталя, отделенной и отличающейся от терапевтической иерархии, которую представлял я, высказывалось недовольство всех его военных подчиненных. Затем я осознал, что наши почти каждодневные споры касались неулаженных конфликтов не между им и мной как индивидуумами, а между системами более низкого порядка военного и терапевтического персонала, говорящими внутри нас. Эти напряжения между административной и медицинской подсистемами рассматривались всеми внутри подсистем как нюансы, темы не для открытого обсуждения и научного исследования, а для шумных споров или молчаливого противостояния. Таким образом это наши персоналы неосознанно желали видеть в нас лидеров, чтобы мы вели эти поединки от их имени; а мы даже не осознавали это. Итак, выявилась новая серия проблем. Как обеспечить возможность исследования конфликтов и путей их разрешения там, где они начинаются - между людьми нижних госпитальных систем? Как приобщить военный персонал нижнего порядка к нуждам терапевтического персонала нижнего порядка и пациентов? И обратно. Какие неосознанные представления каждая система выработала о другой? До какой степени системы вслепую обвиняли друг друга и насколько необъективно?

Однажды вечером я внезапно осознал , что надо было рассматривать сообщество в целом, весь персонал и всех пациентов, как нарушенную большую систему, нуждающуюся в лечении. Смогут ли все люди в ней начать принимать во внимание положение другого и ту пользу, которую может дать изучение сознательной и неосознанной выгоды, которую один приносит другому? Может ли все учреждение стать терапевтичным для всех? Ясно, что мы нуждались в общей культуре исследования, если мы собирались регулярно изучать, понимать, и возможно, разрешать напряжения и защитное использование ролей, неизбежных в любой тотальной системе. Теперь эта концепция сильно истасканна, и слово, которым я ее обозначил - Терапевтичное Сообщество - используется настолько широко, что почти потеряло смысл; но тогда это было ново, и по крайней мере для меня это было внезапным озарением, общим сдвигом концепции, новой точкой зрения на происходящее в госпитале. Также требовались новые инструменты исследования. На этом уровне системы - сообщество вцелом - технику изучения и вмешательства еще следовало разработать; даже сегодня споры о ней кажутся уместными. Но теперь в Норфилде отношения внутри персонала и отношения персонала и пациентов стали рассматриваться как законный материал для постоянного, действительного существенного, изучения, в то время, как до того рассматривались только отношения пациент-персонал, пациент-доктор и пациент-пациент. Эта попытка создать атмосферу уважения по отношению ко всем, и изучение всеобщих сложностей далеко отстояли от медицинской модели, согласно которой болезнь умело лечится в безличном индивидууме при безоговорочном врачебном сострадании и обслуживается клинически равнодушной и отделенной администрацией.

Мне бы хотелось иметь возможность объявить великие события в Норфилде результатом этой новой концепции, ибо и время, и атмосфера были подходящими. У Фоукса и его многочисленных практикантов всегда присутствовали на терапевтических группах няни - хотя только в качестве здоровых - и у Бридгера всегда определенный не-терапевтический персонал присутствовал на обсуждениях тематических групп(task-group). Но меня перевели на другую работу спустя несколько месяцев после прихода к понятию Терапевтичного Сообщества, и я сумел пожать только его первые плоды, хотя позднее в гражданской жизни у меня были другие возможности; и в 1946 я опубликовал эту идею в порядке рабочей гипотезы по настоянию Карла Менингера, который был очарован посещением Норфилда. В продолжение нескольких месяцев, когда я был там, военный персонал стал участвовать в исследовании конфликтных систем. Медленно, но верно они начали входить в кризисные группы и обсуждения на отделении, и затем в тематические группы и группы по интересам вместе с пациентами. Стало обычным видеть в группах, рядом с пациентами и психиатрами, чиновников канцелярии, сержантов из числа персонала, нянь из персонала сестры-хозяйки, секретарей, военных поваров, дневальных и сторожей, да, а иногда и моего офицера-начальника и его адъютантов. Многие поднимали личные вопросы о планах или жалобах, касающихся их работы, и обсуждали, как на них влияют другие, и их слушали. У меня были две поведенческие обучающие группы для персонала для исследования текущих профессиональных напряжений, одна для нянь и другая для персонала канцелярии, столовой и ремонтной службы. Реабилитационый офицер из трудового обмена (так как война закончилась и скоро начнется демобилизация) также посещал специальную группу. Ропоту, идеям и проблемам военного персонала был придан равный статус с проблемами всех остальных, и они все более воспринимались как люди, работающие в рамках узаконенных и неизбежных ролей и неминуемо влияющие на стеснения и свободы в целой системе. Теперь они участвовали в спорах и обсуждениях с другими пациентами, и пришли к осознанию их собственной общей полезности. Люди оригинального стиля и возможностей и профессиональных потребностей лучше всего признавались там, где была тенденция к существованию стереотипа чувствительных больных и черствого персонала.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки