Особенности психоорганических расстройств у лиц с парафилиями

Т. В. Петина, старший научный сотрудник Отдела Судебно-психиатрических экспертиз ГНЦССП им. В. П. Сербского, кандидат медицинских наук, психиатр, сексопатолог.

Современные классификации (DSM-III-R, МКБ-10) выделяют специальные рубрики для различных расстройств поведения и рассматривают парафилии как самостоятельное расстройство, занимающее особое место в классификации психических болезней. Существование собственных закономерностей формирования и развития - одна из отличительных особенностей перверсий. Их специфический патокинез реализуется посредством смены определенного круга синдромов, отражающих различную тяжесть расстройств психической деятельности. Психопатологическая многокомпонентность, сочетающаяся с четкими динамическими закономерностями парафилий, которые к тому же часто наблюдаются при отсутствии каких-либо других психических расстройств, доказывает самостоятельность перверсий среди иной психической патологии (Ткаченко А.А., 1991).

Имеется целый ряд следствий выделения парафилий в группу особых состояний, поскольку появляется возможность их использования в качестве самостоятельного медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменяемости). Кроме этого, при анализе расстройств именно психосексуальной сферы часто возникает необходимость интеграции сексологической экспертизы с судебно-психиатрической, что требует разработки проблем, касающихся комплексной сексолого-психиатрической экспертизы.

Актуальность судебно-психиатрического исследования парафилий определяется их клинико-патогенетическими особенностями, которые не могут не отразиться на специфике их экспертной оценки. Еще А.А. Пархоменко, К.Г. Рабинович , Л.С. Юсевич (цит. по Дорофеенко Г.К., 1979) указывали на потребность в тщательном изучении личности с расстройством влечений, т.к. это является необходимым компонентом при оценке состояния, в том числе в период совершения правонарушения. Некоторые авторы ранее уже указывали на связь органического поражения головного мозга с сексуальными девиациями (Имелинский К.,1989). Было показано, что сексуальные расстройства у лиц с ранним органическим поражением встречаются чаще (в 23,7%), чем у лиц с травматической церебральной патологией (в 17,3%), органическим поражением головного мозга сложного генеза (в 10,5%), с сосудистым заболеванием головного мозга (в 4,7%) (Позднякова С.П.,Жданов Ю.П., Бурелов Э.А.,1987). По данным А.В. Арутюняна (1982) перверсии, развившиеся на фоне раннего органического поражения головного мозга, также составили наиболее многочисленную группу. Кроме того, они отличались стойкостью, что в свою очередь, определяло в значительной степени большое количество повторных правонарушений с тенденцией к их утяжелению.

В целом эти данные соответствуют дизонтогенетической концепции формирования парафилий, согласно которой они являются результатом нарушений индивидуального психосексуального развития в постнатальном онтогенезе, формируясь вследствие гипертрофии и закрепления отдельных проявлений психосексуального развития, свойственных его ранним этапам (Васильченко Г.С. и соавт., 1983).

Характер базисных дизонтогенетических проявлений определяется преимущественно биологическими факторами: тяжестью перенесенных перинатальных вредностей, в меньшей степени - конституционально-наследственными влияниями (Вандыш-Бубко В.В., 1994). Именно при ранних органических поражениях головного мозга патогенное воздействие вредностей приходится на тот этап онтогенеза, когда еще не закончено основное биологическое созревание как морфологических структур, так и механизмов функционирования мозга (Ковалев В.В.,1985). Нарушения сроков и темпа полового и психического созревания становятся патогенетически значимыми при наличии асинхроний развития (Kretscmer E., 1956), когда нарушается гармония в созревании разных систем и оно становится дисгармоническим, диссоциированным (Сухарева Г.Е.,1959). Однако дизонтогенез не может быть приравнен только к асинхрониям развития, поскольку он может включать в себя и явления выпадения (дефекта) и качественные нарушения, в том числе и необратимые (Гурьева В.А.,1994).

При раннем повреждении мозга может произойти изменение полового самосознания с последующим нарушением остальных этапов психосексуального развития (полоролевого поведения и психосексуальных ориентаций). С патологией первых двух этапов связывается, например, возникновение таких видов перверсий, как садизм и мазохизм.

Изучение органических поражений головного мозга при парафилиях неразрывно связано с вопросами о локализации в мозге структур, ответственных за сексуальное поведение. Особая роль при этом отводится гипоталамусу, а именно влиянию гипоталамо-гипофизарной системы на секрецию гормонов семенниками и яичниками, на поведение (Каган В.Е., 1991). Известно, что в гипоталамусе имеется два сексуальных центра. Один - ответственный за сексуальное поведение, непосредственно “высвобождает” сексуальную активность, а другой обуславливает сексуальные влечения опосредованно - через секрецию гонадолиберина (Имелинский К., 1989). Поэтому повреждение мозга может сопровождаться как количественными нарушениями сексуальности (в виде гипер-, или чаще гипосексуальности) (Темин П.А. с соавт., 1988), так и качественными в виде девиантных форм поведения. В пренатальном периоде оба этих центра подвергаются процессу половой дифференциации, нарушения которого приводят к отклонениям в половом диморфизме церебральной организации, следствием чего могут являться сексуальные перверсии. Кроме того, о существовании двух систем, связанных с половым поведением говорил G.Dorner (1978). Он предполагал наличие одновременно существующих двух реципрокных нейрофизиологических систем - маскулинной и фемининной, одна из которых обычно находится в активном состоянии, а другая - в заторможенном. Существует также предположение, что центр мужского полового поведения находится в правом гипоталамусе, а женского- в левом (Филиппов Б.Е., 1992).

Г.К. Дорофеенко (1975) было показано, что нарушения влечений могут наблюдаться у лиц с поражением гипоталамической области. Их динамика зависела от степени выраженности диэнцефального синдрома. На участие в процессе гипоталамичекой области указывали имеющиеся у обследованных с сексуальными девиациями дистимические расстройства, вегетативно-сосудистые приступы, элементарные расстройства влечений (булимия, полидипсия). В дальнейших исследованиях было обнаружено, что наиболее часто сексуальные нарушения отмечались в случаях локализации повреждения в височных долях. При височной эпилепсии эти нарушения были весьма разнообразны. R.Hunter et al. (1973) описали случай длительного трансвестизма и фетишизма, которые задолго предшествовали эпилептическим припадкам у мужчины в возрасте 39 лет, страдающего височной эпилепсией. Имеются также данные об эксгибиционизме при височной эпилепсии. G. Ellison (1982) подчеркивал, что эксгибиционизм может входить в структуру эпилептического припадка и носить характер психомоторных автоматизмов.

R.Delgado (1952) при раздражении миндалевидных тел отмечал усиление либидо у женщины с височной эпилепсией. A.R. Heath (1972) выявил локализацию “центров удовольствия” в зоне перегородки. P. Flor-Henry (1978) говорил о том, что мозговой субстрат оргазма связан с лимбическими механизмами. Современные нейрохирургические эксперименты также показали, что глубокие нарушения в лимбической системе могут изменять поведение субъекта (Wieser, 1983).

В последнее время были предложены нейрофизиологические концепции сексуальных девиаций, подчеркивающие значение нарушений межполушарных взаимоотношений. Так, утверждается, что латерализованная церебральная дисфункция доминантного полушария изменяет организацию противоположного полушария и ведет к изменению межполушарных взаимодействий (Flor-Henry P., 1980). Sackeim, Green- berg, Weiman, Gur, Hungerbuhler & Geschwind (1982); P. Flor-Henry (1985) высказали предположение, что у некоторых лиц с парафилиями имеется дефицитарность возбудительного процесса в правом полушарии (передние области), что посредством снижения тормозных влияний правого полушария на контралатеральное вызывает аномальную активацию левого полушария. В результате нейропсихологического исследования мужчин с нарушением психосексуальной ориентации по полу объекта (гомосексуализм) было высказано предположение о том, что у них имеет место специфическая психическая дисфункция, феноменология которой близка таковой при недостаточности правого полушария (Беляева В.В., Семенович А.В., Адигамов М.М.,1992). По мнению Г.Е.Введенского (1994), биологическим критерием аномальности сексуального поведения также являются нейрофизиологические нарушения в виде дефицита функций правого полушария или нарушения межполушарных взаимоотношений.

В результате, на сегодняшний день ни одна из концепций парафилий не может обойти значение органического фактора. Все они сталкиваются с необходимостью включения его в качестве обязательного этиопатогенетического звена. Наиболее определенно в этом смысле высказывание J. Money (1990), согласно которому парафилии есть результат органического поражения головного мозга.

В настоящее время описаны многочисленные варианты психоорганического синдрома под разными названиями в зависимости от характера преобладающих нарушений, преимущественной локализации поражений ЦНС. Еще M.Bleuler (1964) отмечал, что при органическом поражении мозга на ранних стадиях психические расстройства проявляются преимущественно в снижении психической активности, изменении в сфере влечения, инстинктов, расстройств настроения. По мере развития болезни в клинической картине начинают преобладать амнестическо-органические нарушения (расстройства памяти, интеллектуальное снижение с выраженным нарушением осмысления и критических способностей, утрата приобретенных знаний, ригидность мышления, эмоциональная тупость). В настоящее время психоорганический синдром и расстройства, наблюдающиеся при органическом поражении мозга рассматриваются как класс состояний, непосредственно обусловленных нарушениями структуры или физиологических особенностей мозговой ткани (Каплан Г.К., Сэдок Б.Дж., 1994). Согласно DSM-III-R, существенной особенностью всех этих расстройств являются психологические или поведенческие отклонения, связанные с кратковременным или длительным нарушением функций мозга. Наблюдающиеся в результате психопатологические симптомы отражают деструкцию мозговых структур, обеспечивающих когнитивные функции, эмоции и мотивации, обусловливающие поведение.

Широкое распространение в настоящее время имеет и термин “минимальная мозговая дисфункция” (ММД), очерчивающий состояния, которые обозначаются с учетом характера преобладающих нарушений: эмоциональных, познавательных, внимания, активности, поведения, способности к обучению в форме отдельных расстройств или их сочетаний (Halperin J.M. et al., 1984; Teylor E.A., 1986; Werry J.S. et al., 1987; Lahey B.B. et al., 1988 - цит. по Вандыш-Бубко В.В., 1994). В.В. Ковалев (1974) считает, что понятие “резидуальная церебральная недостаточность” схоже с понятием ММД. Он определяет это состояние как органически измененную реактивность головного мозга вследствие его ранних поражений(1985). M. Rutter (1981, 1982) формулирует две возможные концепции ММД: ММД как мягкий вариант большого поражения мозга и ММД как наследственное заболевание. Однако Оудсхоорн Д.Н. (1993) считает употребление этого понятия не очень удачным, так как в каждом конкретном случае трудно доказать, имеется ли взаимосвязь между конкретным органическим фактором и данным поведением. Он считает, что синдром “легкого поражения мозга” (ММД) относится к более крупной группе синдромов дефицита внимания. В связи с тем, что термины “психоорганический синдром” и “минимальная мозговая дисфункция” трактуются различными авторами неоднозначно, в данной работе была допущена возможность использования понятия психоорганических расстройств, под которым подразумевается широкий спектр различных по клиническим характеристикам и тяжести состояний (когнитивных, аффективных, личностно-мотивационных и поведенческих), объединяемых общностью этиопатогенетического механизма их формирования, связанного с подразумеваемым преобладанием значения органического поражения головного мозга любой этиологии.

Обследовано 64 лиц мужского пола, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского в период 1993-1994 г. после их привлечения к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения. В процессе исследования у 34 лиц мужского пола (53%), (средний возраст 31,22+8,39), составляющих первую группу, было достоверно установлено наличие парафилий, диагностика которых проводилась в соответствии с критериями DSM-III-R и МКБ-10 для парафилий. У них имелись устойчивая тенденция к повторности, осознанные побуждения к совершению аномальных сексуальных действий, привычно отражавшиеся в фантазиях и сноведениях, фиксированность на ненормативых объектах или сексуальной активности. Вторую группу также составили лица мужского пола в количестве 30 человек (47%), (средний возраст 29,53+6,98), но без парафилий, несмотря на их девиантное сексуальное поведение, послужившее причиной возбуждения уголовного дела.

Наиболее часто встречается у лиц с парафилиями агрессивное сексуальное поведение. Следующее по частоте гомицидное и эксгибиционисткое поведение также несколько преобладало у лиц с парафилиями. Такие виды поведения, как неконтактное, аутоэротическое, садомазохистическое, мазохистическое встречались только у лиц с парафилиями. Петтинговое поведение встречалось примерно с одинаковой частотой у данных групп. Наиболее часто встречающимися оказались два вида парафилий - садизм (10 - 29,4%, в том числе у двух из них отмечались элементы некросадизма) и педофилия (7 - 20,6%). У троих (8,8%) из данной группы отмечался эксгибиционизм с гетеросексуальным педофильным объектом. Как показал анализ, часто встречались комплексные виды парафилий в структуре указанных: у 1-го отмечались признаки фетишизма в сочетании с педофилией, у 2-ух - садистическое сексуальное влечение с зоофильным (замещающим) компонентом, у 2-ух имелось сочетание садизма с педофилией, у 3-х отмечался полиморфный парафильный синдром (у 1-го сочетание некросадизма с гомопедофильными мазохистическими и зоофильными элементами; у 2-го - с эксгибиционистскими, мазохистическими, фетишистскими включениями; у 3-го- в виде сочетания некрофилии, нарциссизма и мазохизма).

Среди лиц второй группы у 1-го - отмечались эксгибиционистские действия (с гетеросексуальным педофильным объектом), 15 (50%) совершили изнасилование (2 с педофильными гетеросексуальными объектами 1 из которых с убийством, 6 с эфебофильными гетеросексуальными объектами, 5 - со взрослыми: 3 с ограблением и 1 с убийством, 1 инцест с убийством), 5 (16,7%) - совершили развратные действия: 3 по отношению к гетеросексуальному педофильному объекту (1 с убийством), 1 по отношению к гомосексуальному педофильному объекту. Лишь в двух случаях (6,7%) отмечалось повторное привлечение к уголовной ответственности в связи с изнасилованием.

Частота встречаемости органического поражения головного мозга примерно одинакова у лиц с парафилиями (47,1%) и у лиц без парафилий (40%). Однако соотношение различных форм органического поражения в выделенных группах неодинаково. Имеющиеся анамнестические данные о наличии перинатальной патологии (патология родов: наложение щипцов, применение вакуум-экстракции; токсикоз беременности, родовые травмы, асфиксия плода, различные инфекционные заболевания), детский церебральный паралич, говорившие в пользу предположения о раннем органическом повреждении мозга, встречались в основном у лиц с парафилиями. У лиц без парафилий в пользу предположения о раннем повреждении мозга свидетельствовали также в основном анамнестические данные о наличии перинатальной патологии, но чаще в виде различных инфекций и интоксикаций, реже в виде патологии родов. Кроме того, в пользу предположения о раннем органическом поражении говорили также анамнестические данные о наличии неврозоподобной симптоматики - у лиц с парафилиями чаще в виде сноговорений, снохождений, энуреза, боязни темноты, оставаться одному, “кошмарных сновидений”, которая возникала обычно в детском возрасте. У лиц без парафилий неврозоподобная сиптоматика встречалась реже.

Имеющиеся анамнестические данные о сочетании перинатальной патологии с патологией постнатального периода развития (в виде различных инфекционных заболеваний, интоксикаций, повторных черепно-мозговых травм) свидетельствовали в пользу предположения органического поражения головного мозга сложного генеза. У лиц с парафилиями этот диагноз встречался в 26,5%, а у лиц без парафилий - в 16,7%. Имеющиеся данные о перенесенных массивных черепномозговых травмах, без предшествующей перинатальной патологии, говорившие о травматическом поражении, встречались только у лиц без парафилий (в 13,3% случаев). Только у лиц без парафилий втречалась также умственная отсталость (в 10%).

Кроме того, у лиц с парафилиями в подростковом возрасте наблюдались гиперкинетические расстройства поведения в 14,7% случаев, (у лиц без парафилий - в 6,7%), более равномерно распределялся гебоидный синдром (у лиц с парафилиями он встречался в 5,9% случаев, у лиц без парафилий - в 6,7%).

В связи с тем, что квалификация психических расстройств основывалась на МКБ-10, диагноз “эпилепсия” не выделялся в качестве самостоятельного, были квалифицированы лишь психопатологические следствия этого заболевания. У лиц с парафилиями этот диагноз был установлен в двух (5,9%) случаях, а у лиц без парафилий - в одном (3,3%) случае.

Следует также отметить, что признаки органического повреждения головного мозга выявились и тогда, когда основной диагноз не подразумевал их наличия, как например, в случаях диагностики психопатии и шизофрении у лиц с парафилиями. У лиц с парафилиями диагноз психопатия сочетался с констатацией органического повреждения в 20,6%, в то время как у лиц без парафилий с тем же диагнозом эти признаки отмечались в 3,3%. У лиц с парафилиями с диагнозом шизофрения признаки органического поражения головного мозга были отмечены в 8,8%, а у лиц без парафилий с тем же диагнозом - в 3,3%. Для лиц с парафилиями оказалось также характерно превалирование личностных расстройств. Только у лиц с парафилиями встречались истерические (в 14,7%) и шизоидные (в 11,8%) расстройства личности. В целом же преморбидные особенности лиц с парафилиями характеризовались большей однородностью, чем в группе сопоставления. У них в 77,8% случаев (у лиц без парафилий в 16,7%) отмечались такие патохарактерологические особенности, как замкнутость, стеснительность, повышенная ранимость, эмоциональная маловыразительность, эгоцентризм, чрезвычайная незрелость эмоционально-волевых проявлений. Указанные особенности у лиц с парафилиями отличались стабильностью, устойчивостью и определяли их социальную адаптацию.

Таким образом, основные психические расстройства у лиц с парафилиями связаны, вероятно, с преобладанием раннего органического повреждения мозга, причем степень выраженности их менее значительна, чем у лиц без парафилий. Для лиц с парафилиями не оказалось значимой умственная отсталость, отражающая в первую очередь выраженное нарушение интеллектуальной сферы, не встречались у них и признаки, свидетельствующие в пользу предположения о травматическом повреждении мозга. По-видимому, это позволяет оценить клиническую картину лиц с парафилиями преимущественно как проявления минимальной мозговой дисфункции вследствие более ранних и, по-видимому, более компенсированных поражений мозга. Однако основные отличия были выявлены при анализе психопатологичеких особенностей обеих групп.

На момент обследования у лиц с парафилиями имелись собственно психоорганические расстройства: истощаемость психических процессов, некоторое снижение памяти, умственной работоспособности, эмоциональная лабильность, ригидность, обстоятельность мышления, интеллектуально-мнестическое снижение, церебрастенические расстройства. У лиц без парафилий отмечались более выраженные психоорганические расстройства - у них чаще встречалось интеллектуально-мнестическое снижение (в 29,2 %), церебрастенические расстройства (в 54,2%), в то время как у лиц с парафилиями интеллектуально-мнестическое снижение встречалось в 14,8%, а церебрастенические расстройства - в 33,3%. При этом также у лиц с парафилиями были выявлены дисморфофобические и дисморфоманические, ипохондрические переживания, патологическое фантазирование, совершенно не встречавшиеся у лиц без парафилий.

Дисморфофобические переживания у лиц с парафилиями встречались в 29,6% случаев. Они включали как отдельные отрывочные и нестойкие идеи, имеющие более или менее реальную основу (наличие какого-либо незначительного физического недостатка), так и более глобальные расстройства, отражающие убежденность в наличии мнимого дефекта (нередко по поводу особенностей фигуры, роста, внешности, размеров половых органов и т.д.). Однако, возникнув у этих лиц в подростково-юношеском возрасте, эти переживания оставались актуальными до настоящего времени. Они носили стойкий, однонаправленный характер. Лишь в некоторых случаях периоды усиления дисморфофобических переживаний начинали перемежаться с ипохондрическими расстройствами (которые встречались в 7,4% случаев), без последующей их трансформации в бредовые расстройства. Сверхценные расстройства у лиц с парафилиями также являются одним из наиболее частых синдромов (25,9%). Первоначально эти расстройства имели возрастную окраску, определялись фиксацией на разнообразных увлечениях (коллекционирование, спорт и т.д.). В пубертатном возрасте у этих лиц на фоне фантазирования и дисморфофобических переживаний, иногда формировались отдельные сензитивные идеи отношения, носящие отрывочный, неразвернутый характер, а также сверхценные образования, определяющие однонаправленный, стереотипный характер активности. В данных наблюдениях синдром патологического фантазирования у лиц с парафилиями встречался в 66,7% cлучаев. Первоначально фантазирование у них носило конкретный, образный. реальный характер на фоне ясного сознания. В дальнейшем происходила патологизация фантазий, их трансформация, а именно прозвольный характер фантазирования менялся на монотематический, стереотипный, непроизвольный и даже неодолимый. Вымыслы становились для этих лиц более значимыми, чем реальные события, происходило вживание в образы, грань между фантазиями и действительностью оказывалась нарушенной (“представления стали появляться помимо воли, в такие моменты путал реальность с фантазиями, разговаривал с образами”). Происходило формирование “зрительного образа” будущей жертвы-объекта, а также готовности и стремления к реализации вымышленных построений. Утяжеление данного синдрома коррелировало с выявляющимися дисфорическими состояниями и расстройствами влечений. Кроме того, во время патологического фантазирования часто происходило изменение аффективного фона от колебаний настроения субдепрессивного характера с немотивированной тревогой, беспокойством до дисфорических расстройств, а иногда до состояния “внутреннего успокоения”. При этом патологическое фантазирование становилось привычным способом субъективного облегчения тягостного психического состояния с уменьшением угнетенно-тоскливого аффекта.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки