Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6 | Следующая страница реферата

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких: слева справа

спереди 3 см 3 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев справа 5 см слева 5 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное.
При бронхофонии проведение голоса не изменено.

Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. На передней поверхности живота по белой линии виден рубец длинною 10 см., чуть бледнее общего фона кожи. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.
Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен.

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника ослаблена.
ЖЕЛУДОК. границы не определяются.
КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.
СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений.
Исследование на глубину 5 см. Болезненности при прохождении пальца нет.
Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Симптом
Мейо-Робсона положителен.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

7.Предварительный клинический диагноз.

На основании жалоб (на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи) на основании анамнеза болезни и анамнеза жизни
(перенесенная операция по поводу кисты головки поджелудочной железы в 90 г.) , на основании объективного исследования ( наличие в эпигастральной области при глубокой пальпации, болезненности средней интенсивности. )

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования
1. клинический и биохимический анализ крови
2. анализ мочи

3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Инструментальные исследования
1. фиброгастроскопия

2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

8.Данные анализов и специальных исследований.
Клинический анализ крови от 3.02.97. гемоглобин 132 гл эритроциты 4.25 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.94 количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1 сегментоядерные 46 лимфоциты 43 моноциты 2
СОЭ 12 ммч

Анализ мочи 3.02.97. цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1015 белок-0 сахар 11,3 лейкоциты 2-4 в поле зрения эпителий плоский 1-4 в поле зрения
.

Данные инструментальных исследований

ЭКГ от 4.02.97 : синусовый ритм, отклонение электрической оси влево, гипертрофия левого желудочка.

Фиброгастроскопия от 4.02.97:
Заключение: недостаточность кардии. Поверхностный гастрит.
УЗИ от5.02.97
Поджелудочная железа уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.

9. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.
1. острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи.
Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение
АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом , живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря.
Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно.
Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.
Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т.д. данный диагноз можно исключить.
2. При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными ( теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли ), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы ( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Ренгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физика льном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашей пациентки очень похожа клиника, но т.к. боли сохраняют связь с приёмом пищи и самое главное нет подтверждения при ФГС данный диагноз также можно исключить.
При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе.( в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита ( симптом Валя и
Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Чего у нашей больной не наблюдается.
4. При панкреатите возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируется погрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе (от средней интенсивности до очень жестоких болей) Также частым признаком панкреатита является рвота которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко. Большинство из выше перечисленных симптомов наблюдается у нашей пациентки за исключением рвоты, что по видимому можно объяснить слабой выраженностью воспалительного процесса. В анамнезе операция по поводу удаления кисты поджелудочной железы.
На основании вышесказанного наиболее вероятен диагноз обострение хронического панкреатита.

12.Окончательный диагноз:
На основании жалоб (на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру) на основании анамнеза болезни и анамнеза жизни (перенесенная операция по поводу кисты головки поджелудочной железы в 90 г.) , на основании объективного исследования ( наличие в эпигастральной области при глубокой пальпации, болезненности средней интенсивности, наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона,
Махова, Чухриенко.) на основании данных лабораторных и инструментальных исследований(количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр СОЭ 12 ммч сахар 11,3; УЗИ: поджелудочная железа уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.) ставится окончательный диагноз обострение хронического панкреатита.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: конспект, титульный лист доклада.



Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6 | Следующая страница реферата

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки