Сr ректосигмоидного отдела (история болезни)

Категория реферата: Рефераты по медицине
Теги реферата: рефераты на украинском языке, дипломная работа совершенствование
Добавил(а) на сайт: Jeristov.

Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное. Масса 64 кг.
Температура тела 36,5 С.
Кожа бледно-розовой окраски, чистая, эластичность - снижена. Влажность сохранена. Дериваты кожи без изменений.
Тургор тканей снижен.
Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по мужскому типу.
Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями.
Кожа над ними не изменена.

Котсно-мышечная система:
Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечная система: развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:
Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.
Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 24. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе на 100-200 метров.
Грудная клетка при пальпации безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.
Данные топографической перкуссии легких: остистый отросток Th11

Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная
– 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.
Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.
Подвижность легочного края 6 см.
Грудная клетка при пальпации безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония не определяется.

Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.
Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне- ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.
Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.

Граница сердца справа - по правому краю грудины. Граница сердца слева - на
2 см кнаружи от средне-ключичной линии.
Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.
Пульсация периферических артерий сохранена.
Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.

Органы пищеварения:
Полость рта санирована.
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.
Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-
Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову: правый - 9 см, срединный - 8 см, косой - 7 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 6 см, поперечный - 4 см.
Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов, воспаления, новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено: тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует небольшое количество алой крови и кала.
Стул частый, жидкий, что больной связывает с приемом слабительного.

Мочевыделительная система:
Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не перкутируется.
Мочеточниковые точки безболезненны.

Неврологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы: брюшные рефлексы - присутствуют; сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз:

С учетом жалоб на:
- частый болезненный стул с примесью крови
- слабость
Анамнеза болезни:
- обследование в больнице №30 и исключение острой дизентерии

Данных объективного исследования:
- при ректальном исследовании на перчатке следы кала с примесью алой крови.
Основным заболеванием следует считать следующее:
- Cr ректосигмоидного отдела
Сопутствующие заболевания:
- стенокардия 2 ф.кл.
- гипертоническая болезнь 2 стадии
- сахарный диабет 2 типа
Осложнение:
- толстокишечное кровотечение

План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
4. Копрограмма.
5. Ирригоскопия.
6. RRS.
7. ФГДС
8. Биохимический анализ крови.
9. Электрокардиография.
10. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты лабораторного и инструментального исследования в больнице № 30 им. С.П.Боткина

Общий клинический анализ крови (21.2.2000):

|Показатель |6.03 |14.03 |16.03 |
|Нв |116 г/л |140 | |
|Er |3.5 в л 10*12 |4,2 | |
|ЦП |1.0 |1,0 | |
|СОЭ |63 мм | | |
|Лейкоциты |10.0 в л 10*9 | | |
|палочкояд |21 | | |
|сегментояд |67 | | |
|Лимфоциты |11 в л 10*9 | | |
|Моноциты |1 | | |
|АЛТ | | |12 Е/л |
|АСТ | | |18 Е/л |
|Билирубин | | |23 |
|Сулем титр | | |2.0 |
|Тимол проба | | |0.6 |
|Сахар | | |10.0 |

Общий анализ мочи (6.03.2000):
|Уд вес |1015 |
|Р-ция, цвет |Щелочная, св. Желтая |
|Белок |0 |
|Сахар |0 |
|Ацетон |- |
|Эпител |0-1 в п/з |
|Лейк |0-1 в п/з |
|Слизь |++ |

ЭКГ (14.03.2000):
Ритм регулярный. ЧСС – 56 в мин.
Гипертрофия левого желудочка с большими мышечными изменениями в боковой стенке.

Копрограмма (7.03.2000):
Жидкая, обильная, розовая слизь 3, Z-покрыв поля зрения, Er – 30-40 в поле зрения, я/г – отрицательны.
Посев кала на д/т (7.03.2000):
Отрицательно.

Серологический анализ:
14 и 17.03.2000 – РНГА с сальмонельным и дизентерийным антигеном отрицательны.

RW и Ф-50 от 09.03 отрицательны.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки